SURAT PERNYATAAN BERSIH PUNGLI Arsip Dan Perpus [PDF]

Citation preview

KOP PERANGKAT DAERAH



SURAT PERNYATAAN BERSIH DARI PRAKTEK PUNGUTAN LIAR



Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama



: (Nama Kepala Dinas/Badan)



NIP



: (NIP Kepala Dinas/Badan)



Pangkat/Golongan



: (Pangkat/Golongan Kepala Dinas/Badan)



Jabatan



: (Kepala Dinas/Badan)



Unit Organisasi



: (Dinas/Badan)



Instansi



: Pemerintah Kota Bekasi



Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Di lingkungan (Nama Perangkat Daerah) Kota Bekasi bersih dari/masih terdapat*) praktek pungutan liar (pungli). 2. Pengendalian yang dilakukan adalah : a. Sudah/belum*) membuat Surat Edaran mengenai larangan melakukan pungutan liar (terlampir); b. Sudah/belum*) melakukan sosialisasi larangan melakukan pungutan liar (terlampir); c. Sudah/belum*) membuat saluran pengaduan terkait pungutan liar (terlampir); d. Sudah/belum*) melakukan monitoring dan evaluasi terhadap upaya pengendalian/pemberantasan pungutan liar (terlampir). 3. Bersedia untuk dilakukan inspeksi/penindakan terhadap praktek pungutan liar di lingkungan (Nama Perangkat Daerah) Kota Bekasi.



Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Bekasi, …………………2020 Yang Membuat Pernyataan, Kepala Dinas/Badan/Instansi……….. Materai dan Cap Nama Jelas Pangkat NIP. ………………………………….



*) Coret yang tidak perlu