Surat Pernyataan Covid 19 [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN



Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama



:



Tanggal Lahir



:



Alamat



:



Adalah suami / istri / anak / orang tua dari pasien Nama



:



CM



:



Tanggal Lahir



:



Alamat



:



Menyatakan bertanggungjawab penuh dan menyetujui pasien tersebut diatas untuk dirawat di ruangan isolasi PINERE (isolasi COVID-19) dengan diagnosis ...................................... Saya juga menyetujui bahwa selama dirawat: 1. Pasien tidak bisa dijenguk dan ditunggu oleh keluarga lain. 2. Mengikuti semua peraturan yang berlaku di RSUD Majalaya. 3. Jika pasien dinyatakan meninggal dunia, bersedia untuk dimakamkan dengan Protokol COVID-19 sesuai dengan Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Corona Virus Disease (COVID-19) Kementerian Kesehatan RI Juli 2020. Demikian surat pernyataan ini saya buat secara sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.



Majalaya, ...................2020



(..........................................) Saksi I



Saksi II



(.........................................



(.........................................)



)