6 0 321 KB
PEMERINTAH PROVINSI PAPUA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ABEPURA Alamat :Jalan Kesehatan I Abepura Jayapura 99351 Telp. (0967) 581064 Fax.(0967) 581 064 Email : [email protected] SURAT PERNYATAAN
Dengan ini saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama
: dr. NIKODEMUS BARENDS, M. Kes
NIP
: 19620422 199803 1 001
Pangkat/Golongan
: PEMBINA TK. I ( IV/B )
Jabatan
: Direktur RSUD Abepura
Menyatakan memberikan ijin untuk Pembuatan/Perpanjangan Paspor kepada yang bersangkutan namanya tercantum dibawah ini : Nama
: dr. ENDAH SETIANI TRIASTUTI
NIP
: 198210232010042003
Pangkat/Golongan
: Penata/IIIc
Jabatan
: Dokter Ruangan Perinatologi
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, agar surat ini dapat digunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya diucapkan terimakasih.
Abepura, 10 Mei 2016 Direktur RSUD Abepura
dr. NIKODEMUS BARENDS, M. Kes PEMBINA Tk. I NIP. 19620422 199803 1 001
PEMERINTAH PROVINSI PAPUA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ABEPURA Alamat :Jalan Kesehatan I Abepura Jayapura 99351 Telp. (0967) 581064 Fax.(0967) 581 064 Email : [email protected] SURAT REKOMENDASI Nomor:800/ RSUD-Abe/V/2016 Dengan ini saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama
: dr. NIKODEMUS BARENDS, M.Kes
NIP
: 19620422 199803 1 001
Pangkat/Golongan
: PEMBINA TK. I ( IV/B )
Jabatan
: Direktur RSUD Abepura
Menyatakan memberikan Rekomendasi untuk melanjutkan Pendidikan Program Dokter Spesialis kepada yang bersangkutan namanya tercantum dibawah ini : Nama
: dr. ENDAH SETIANI TRIASTUTI
NIP
: 198210232010042003
Pangkat/Golongan
: Penata/IIIc
Jabatan
: Staf Dokter RSUD Abepura
Kami rekomendasikan untuk mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Kesehatan THT/KL di Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Tahun 2016/2017, melalui program bantuan Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Kesehatan THT/KL di Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Kementrian Kesehatan RI. Selanjutnya yang bersangkutan setelah menyelesaikan pendidikan dimaksud akan didayagunakan di Rumah Sakit Umum Daerah Abepura. Demikian rekomendasi ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya
Mengetahui Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Papua
drg. ALOISIUS GIYAI,M,Kes PEMBINA UTAMA MUDA NIP. 19720908 200212 1011
Abepura, 27 Juli 2016 Direktur RSUD Abepura
dr. NIKODEMUS BARENDS, M. Kes PEMBINA Tk. I NIP. 19620422 199803 1 001
SURAT REKOMENDASI
Yang Memberi Rekomendasi Nama : dr. Jeni Arung Padang, Sp.THT-KL Nip : 19770710 200502 2 007 Jabatan : Staf RSUD Abepura
Yang Diberi Rekomendasi Nama : dr. ENDAH SETIANI TRIASTUTI Jabatan : Calon Peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) Instansi : Departemen Imu Kesehatan THT-KL, Fakultas Kedokteran Univ. Sebelas Maret Berdasarkan hal tersebut diatas, maka saya ingin merekomendasikan ybs untuk melanjutkan sekolah di Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Kesehatan THT-KL di Fakultas Kedokteran Univ. Sebelas Maret.
Pemberi Rekomendasi
dr. JENI ARUNG PADANG, Sp.THT-KL NIP. 19770710 200502 2 007
PEMERINTAH PROVINSI PAPUA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ABEPURA Alamat :Jalan Kesehatan I Abepura Jayapura 99351 Telp. (0967) 581064 Fax.(0967) 581 064 Email : [email protected] Abepura, 27 Juli 2016
Nomor :
/
/RSUD-ABE/ IX /2016
Kepada
Perihal : Permohonan ijin mengikuti tes
Yth. Gubernur Provinsi Papua
Dokter Spesialis
diJayapura
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: dr. NIKODEMUS BARENDS, M.Kes
NIP
: 19620422 199803 1 001
Jabatan
: Direktur RSUD Abepura
Menerangkan sbb: Nama
: dr. ENDAH SETIANI TRIASTUTI
NIP
: 19821023 2010042003
Status kepegawaia
: PNS
Unit Kerja
: SMF Anak RSUD Abepura
Guna meningkatkan kemampuan sumber daya manusia (SDM) yang ada, maka dengan ini kami selaku Direktur RSUD Abepura sangat mendukung dan memberikan ijin untuk staf Dokter kami guna melanjutkan Dokter Spesialis di Universitas Sebelas Maret Surakarta. Oleh karena itu kami mengajukan permohonan kiranya bapak dapat memberikan rekomendasi bagi staf kami untuk mengikuti tes penerimaan pendidikan dokter spesialis diperguruan tinggi tersebut. Demikianlah atas bantuan Bapak diucapkan terima kasih.
Direktur RSUD Abepura
dr. NIKODEMUS BARENDS, M. Kes PEMBINA Tk. I NIP. 19620422 199803 1 001
Perihal
: Permohonan mengikuti Pendidikan PPDS-I
Bandung, 15 Mei 2016 Kepada Yth.: Rektor melalui Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran di tempat
Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: dr. Endah Setiani Triastuti
Tempat&tanggal lahir
: Bekasi, 23 Oktober 1982
Alamat (sesuai KTP)
: Asrama Rindam XVII/ Cenderawasih, Ifar Gunung RT05/008 no.8. Sentani Kota. Kab. Jayapura. Papua
Alamat surat menyurat
: Komp. Kodam XVII/ Cenderawasih Kotaraja Dalam RT05/32, no.32 Kel. Vim Kec. Jayapura Selatan. Jayapura. Papua. 99225 Komp. DitBekAng TNI AD Jl. Dock no. B 19. Jatirahayu. Pondok Melati. Bekasi 17414
Asal Universitas
: Fakultas Kedokteran UPN “Veteran” Jakarta
TahunLulus
: 2007
Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis di Universitas Padjadjaran pada Program Studi Ilmu Kesehatan THT-KL untuk Gelombang I / II *) TahunAkademik 2016/2017 (periode Maret / September 2016). Sebagai bahan pertimbangan bersama ini, saya lampirkan formulir dan persyaratanpersyaratan yang di butuhkan (terlampir). Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima kasih. Hormat saya,
dr. ENDAH SETIANI TRIASTUTI NIP. 198210232010042003 Tembusan: 1. Koordinator TKP.PPDS-I FK.UNPAD 2. Ketua Program Studi Ilmu Kesehatan THT-KL FK.UNPAD
Abepura, 10 Mei 2016
Kepada Yth. Perihal : Permohonan melanjutkan Program
Direktur RSUD Abepura
Pendidikan Dokter Spesialis
diAbepura
Dengan Hormat, Bahwa saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: dr. ENDAH SETIANI TRIASTUTI
NIP
: 19821023 2010042003
Unit Kerja
: SMF Anak RSUD Abepura
Pangkat / Golongan : Penata / IIIc Masa Kerja
: 6 Tahun
Mengajukan Permohonan diberikan ijin untuk melanjutkan Pendidikan Program Dokter Spesialis Ilmu Kesehatan THT-KL di Fakultas Kedokteran Univ. Sebelas Maret Surakarta Demikianlah surat permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Direktur RSUD Abepura
dr. NIKODEMUS BARENDS. M, Kes PEMBINA TK. I NIP. 19620422 199803 1 001
Tembusan : 1. 2. 3. 4. 5.
Kabid. Yanmed RSUD Abepura Kabag. Pengembangan RSUD Abepura Kaur. Kepegawaian RSUD Abepura Komite Medik RSUD Abepura Arsip
PEMERINTAH PROVINSI PAPUA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ABEPURA Alamat :Jalan Kesehatan I Abepura Jayapura 99351 Telp. (0967) 581064 Fax.(0967) 581 064 Email : [email protected] Nomor
: 800/
/RSUD-Abe/V.2016
Lampiran
: 1 (satu) berkas
Perihal
: Permohonan Melanjutkan Pendidikan
Kepada Yth. Gubernur Provinsi Papua Cq. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Papua Di – Jayapura
Dengan Hormat, Menindaklanjuti surat saudara dr. ENDAH SETIANI TRIASTUTI perihal permohonan melanjutkan Pendidikan Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) Program Studi Ilmu Kesehatan THT-KL pada Universitas Sebelas Maret Surakarta Tahun Akademik 2016/2017. Bersama ini disampaikan bahwa pada prinsipnya kami mengizinkan yang bersangkutan melanjutkan pendidikan. Berkenaan hal tersebut bersama ini kami kirimkan berkas usulan tugas belajar sebagai berikut. 1. Surat Rekomendasi dari Direktur RSUD Abepura; 2. Fotocopy Ijasah Terakhir dan Transkrip nilai; 3. Daftar Riwayat Hidup; 4. Fotocopy Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan; 5. Fotocopy SK Pengangkatan Pertama; 6. Fotocopy SK Terakhir; 7. Surat Pernyataan Mengikuti Pendidikan dari Pimpinan; 8. Surat Pernyataan Tidak Pindah Tugas selama mengikuti pendidikan; 9. Surat Pernyataan; 10. Surat Pernyataan Bersedia Kembali ke Unit Kerja Asal; 11. Fotocopy Kartu Kepegawaian. Demikian surat permohonan ini disampaikan untuk dapat dipertimbangkan lebih lanjut. Atas bantuan dan kerjasamanya di ucapkan terimakasih.
Abepura, 27 Juli 2016 Direktur RSUD Abepura
dr. NIKODEMUS BARENDS, M. Kes PEMBINA TK. I NIP. 19620422 199803 1 001
PEMERINTAH PROVINSI PAPUA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ABEPURA Alamat :Jalan Kesehatan I Abepura Jayapura 99351 Telp. (0967) 581064 Fax.(0967) 581 064 Email : [email protected]
SURAT PERSETUJUAN MENGIKUTI PENDIDIKAN DARI PIMPINAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
:
Nama
: dr. NIKODEMUS BARENDS, M. Kes
NIP
: 19620422 199803 1 001
Pangkat/Golongan
: Pembina Tk. 1
Jabatan
: Direktur RSUD Abepura
Unit Kerja
: Ruang Perinatologi RSUD Abepura
Dengan ini menyatakan bahwa
:
Nama
: dr. ENDAH SETIANI TRIASTUTI
NIP
: 19821023 201004 2 003
Pangkat/Golongan
: Penata (III/c)
Jabatan
: Staf Dokter
Unit Kerja
: Rumah Sakit Umum Daerah Abepura
Selama bertugas di Rumah Sakit Umum Daerah Abepura, yang bersangkutan : 1. Bekerja dengan baik dan bertanggung jawab, 2. Jujur dan terampil dalam melaksanakan tugas, 3. Disiplin dan berusaha meningkatkan pengetahuannya. Dengan demikian maka kami tidak berkeberatan/setuju untuk yang bersangkutan dapat mengikuti Pendidikan pada Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) Program Studi Ilmu Kesehatan THT-KL pada Universitas Sebelas Maret Surakarta Tahun Akademik 2016/2017. Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Abepura 27 Juli 2016 Direktur RSUD Abepura
dr. NIKODEMUS BARENDS, M. Kes PEMBINA TK. I NIP. 19620422 199803 1 001
PEMERINTAH PROVINSI PAPUA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ABEPURA Alamat :Jalan Kesehatan I Abepura Jayapura 99351 Telp. (0967) 581064 Fax.(0967) 581 064 Email : [email protected]
SURAT PERSETUJUAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: NIKO FRANS KAISIRI
NIP
: 19601124 198602 1 003
Pangkat / Golongan
:
Jabatan
: Kabid Yanmed RSUD Abepura
Memberi Persetujuan kepada : Nama
: dr. ENDAH SETIANI TRIASTUTI
NIP
: 19821023 201004 2 003
Pangkat / Golongan
: Penata (III/c)
Jabatan
: Staf Dokter
Untuk mengikuti pendidikan pada Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) Program Studi Ilmu Kesehatan THT-KL di Universitas Sebelas Maret Surakarta, Tahun Akademik 2016/2017. Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatian dan kerjasamanya di ucapkan terimakasih.
Abepura, 27 Juli 2016 Mengetahui, Ka Bidang Pelayanan Medik RSUD Abepura
NIKO FRANS KAISIRI, SE NIP. 19601124 198602 1 003
PEMERINTAH PROVINSI PAPUA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ABEPURA Alamat :Jalan Kesehatan I Abepura Jayapura 99351 Telp. (0967) 581064 Fax.(0967) 581 064 Email : [email protected]
SURAT PERSETUJUAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: MULIL HELAKOMBO, Amd. Keb
NIP
: 19690927 199103 2 001
Pangkat / Golongan
: Penata/IIIb
Jabatan
: Kasie Pelayanan Medik RSUD Abepura
Memberi Persetujuan kepada : Nama
: dr. ENDAH SETIANI TRIASTUTI
NIP
: 19821023 201004 2 003
Pangkat / Golongan
: Penata (III/c)
Jabatan
: Staf Dokter
Untuk mengikuti pendidikan pada Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) Program Studi Ilmu Kesehatan THT-KL di Universitas Sebelas Maret Surakarta, Tahun Akademik 2016/2017. Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatian dan kerjasamanya di ucapkan terimakasih.
Abepura, 27 Juli 2016
Mengetahui, Kepala Seksi Pelayanan Medik RSUD Abepura
MULIL HELAKOMBO, Amd. Keb NIP. 19690927 199103 2 001
PEMERINTAH PROVINSI PAPUA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ABEPURA Alamat :Jalan Kesehatan I Abepura Jayapura 99351 Telp. (0967) 581064 Fax.(0967) 581 064 Email : [email protected]
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA KEMBALI KE UNIT ASAL
Yang bertanda tangan di bawah ini
:
Nama
: dr. NIKODEMUS BARENDS, M. Kes
NIP
: 19620422 199803 1 001
Pangkat/Golongan
: Pembina Tk. 1
Jabatan
: Direktur RSUD Abepura
Unit Kerja
: Rumah Sakit Umum Daerah Abepura
Dengan ini menyatakan bahwa
:
Nama
: dr. ENDAH SETIANI TRIASTUTI
NIP
: 19821023 201004 2 003
Pangkat/Golongan
: Penata (III/c)
Jabatan
: Staf Dokter
Unit Kerja
: Ruang Perinatologi RSUD Abepura
Setelah selesai mengikuti pendidikan pada Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) Program Studi Ilmu Kesehatan THT-KL pada Universitas Sebelas Maret Surakarta Tahun Akademik 2016/2017, bersedia ditempatkan dan ditugaskan kembali pada unit kerja asal.
Abepura, 27 Juli 2016 Mengetahui, Direktur RSUD Abepura
dr. NIKODEMUS BARENDS, M. Kes PEMBINA TK. I NIP. 19620422 199803 1 001
Yang Membuat Pernyataan
dr. ENDAH SETIANI TRIASTUTI NIP. 19821023 2010042003
PEMERINTAH PROVINSI PAPUA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ABEPURA Alamat :Jalan Kesehatan I Abepura Jayapura 99351 Telp. (0967) 581064 Fax.(0967) 581 064 Email : [email protected]
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN KEMBALI
Yang bertanda tangan di bawah ini
:
Nama
: dr. ENDAH SETIANI TRIASTUTI
NIP
: 19821023 201004 2 003
Pangkat/Golongan
: Penata (III/c)
Jabatan
: Staf Dokter
Unit Kerja
: Ruang Perinatologi RSUD Abepura
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya : 1. Bersedia mendarmabhaktikan keahlian yang diperoleh selama pendidikan setelah lulus, 2. Bersedia ditugaskan kembali pada unit kerja asal atau kerja lain apabila diperlukan dalam rangka pendayagunaan tenaga kesehatan setelah lulus.
Demikian pernyataan ini dibuat dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Abepura, 27 Juli 2016 Mengetahui
Direktur RSUD Abepura
Yang Membuat Pernyataan
dr. NIKODEMUS BARENDS, M. KES PEMBINA TK. I NIP. 19620422 199803 1 001
dr. ENDAH SETIANI TRIASTUTI NIP. 19821023 2010042003
SURAT PERNYATAAN TIDAK PINDAH TUGAS
Yang bertanda tangan di bawah ini
:
Nama
: dr. ENDAH SETIANI TRIASTUTI
NIP
: 19821023 201004 2 003
Pangkat/Golongan
: Penata (III/c)
Jabatan
: Staf Dokter
Unit Kerja
: Rumah Sakit Umum Daerah Abepura
Dengan ini menyatakan TIdak Akan Pindah Tugas selama mengikuti Pendidikan pada Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) Program Studi Ilmu Kesehatan THT-KL pada Universitas Sebelas Maret Surakarta, Tahun Akademik 2016/2017. Demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Abepura, 27 Juli 2016 Pemohon
dr. ENDAH SETIANI TRIASTUTI NIP. 19821023 2010042003
SURAT PERSETUJUAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
:
Nama
: dr. DAVID EKA PRASETYA
Umur
: 34 Tahun
NRP
: 11080091090182
Pangkat
: Kapten CKM
Pekerjaan
: TNI AD
Status
: Suami
Alamat
: Komp. Kodam XVII/Cenderawasih Kotaraja Dalam, RT05/XI No. 32. Kel. Vim Kec. Jayapura Selatan. Abepura, Jayapura. Papua 99225
Memberi persetujuan kepada : Nama
: dr. ENDAH SETIANI TRIASTUTI
Umur
: 33 Tahun
NIP
: 19821023 201004 2 003
Pangkat/Golongan
: Penata (III/c)
Pekerjaan
: PNS
Status
: Istri
Alamat
: Komp. Kodam XVII/Cenderawasih Kotaraja Dalam, RT05/XI No. 32. Kel. Vim Kec. Jayapura Selatan. Abepura, Jayapura. Papua 99225
Untuk melanjutkan Pendidikan pada Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) Program Studi Ilmu Kesehatan THT-KL pada Universitas Sebelas Maret Surakarta, Tahun Akademik 2016/2017. Demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Abepura, 27 Juli 2016 Mengetahui,
KAPTEN CKM DR. DAVID EKA PRASETYA