Surat Pernyataan Induksi [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN INDUKS Tamu / Staff Proyek / Pekerja ……………………………….



Proyek



: GRR Tuban



Hari



:



Tanggal :



Lampiran : Daftar Absensi Induksi Pekerja



Yang bertanda-tangan di bawah ini, saya : NAMA : .…………………………………………………………………………… Tempat & tanggal lahir : …………………………………,………………………………………… No KTP/SIM/Passport*) : .…………………………………………………………………………… Alamat lengkap : .…………………………………………………………………………… .…………………………………………………………………………… No telepon / HP *) : .…………………………………………………………………………… No kontak darurat : .…………………………………………………………………………… Nama kontak …………………………………………………………… suami / istri / anak / saudara / teman / tetangga*) 1. Menyatakan bahwa saya telah Menyampaikan penjelasan dan memahami tentang hal-hal berikut ini : Tujuan Induksi/orientasi Kebijakan Perusahaan dan Proyek Organisasi Proyek,dan Tanggap Darurat Fasilitas gawat darurat Welfare Rambu-rambu Alat pelindung diri Peraturan proyek Operasi pengangkatan (lifting) Chipping Beton dan Pembongkaran Lalu lintas di proyek. Kejadian gawat darurat Tool Box Talk



Tools & Equipment Safe Zone Psition Permit To Work Isolation Confined Space Lifting Operation Working At Height Personal Flotation Device Safety Overridre Asset Integrity Pendampingan Tamu Housekeeping / 5R Jam kerja



2. Berjanji mengikuti seluruh peraturan dan tata tertib yang telah dijelaskan Sebagai berikut dan menerima sanksi yang diberikan atas pelanggaran yang saya perbuat. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.



Berusia Minimal 17 Tahun Memiliki Surat Pengenal Diri Yang Resmi (KTP/SIM) Lulus MCU (Fit to Work) Lulus BLKI Memakai Helm Safety Memakal Sepatu Kerja (Safety Shoes) Memakai Werpack Memakai Sarung Tangan Memakai kacamata Safety Pengukuran Tensi setiap hari Tidak Boleh Membawa Minuman Beralkohol Tidak Boleh Membuat Keributan di proyek



13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24.



Tidak Boleh Merusak Material Tidak Boleh Buang Air di Sembarang tempat Tidak Boleh Menginap Di Lokasi Proyek Tidak Mengidap suatu Penyakit Kambuhan Tidak boleh bermain judi Tidak Boleh Mencuri Tidak boleh Berkelahi Mengikuti dan melaksanakan aturan Proyek Tidak merusak Peralatan Proyek Membuang sampah pada tempatnya Tidak merokok di sembarang tempat Tidak bercanda saat bekerja



………………, …………….2019



Disetujui oleh, Lampiran bagi karyawan Copy Surat Foto Buku ID Dokter 4x6 Panduan



__________________ Nama & Tandatangan



..............................................



Lampiran : Daftar Absensi Induksi Pekerja



No 1



Nama



Pekerjaan



Tanda Tangan 1



2



3



4



5



6



7



8



9



10



11



12



2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12



Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup mematuhi peraturan dan ketentuan yang ditetapkan oleh PT. Patra Badak Arun Solusi pada Proyek Pekerjaan Pemasangan Pagar,Pembangunan Fasilitas dalam rangka pengamanan serta pembersihan lahan ExKLHK di Proyek GRR Tuban. Apabila dilain waktu saya melanggar peraturan yang telah ditetapkan PT. Patra Badak Arun Solusi maka saya bersedia menerima sanksi yang berlaku Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dengan kesadaran penuh tanpa paksaan, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya. Terima kasih.



………………, …………….2019



__________________ Nama & Tandatangan