14 0 125 KB
PEMERINTAH KABUPATEN TABALONG DINAS KESEHATAN PUSKESMAS RIBANG KEC. MUARA UYA Jln.Bakti Utama RT.08 Desa Ribang 1 Kecamatan Muara Uya kode Pos 71573 email : [email protected]
Nomor
: B. 571.1 /KES/PKM-RB/445/11/2019
Hal
: Permohonan Survey Akreditasi
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: Usman Gumanti, SKM
Jabatan
: Kepala Puskesmas Ribang
Alamat
: Jln.Bakti Utama RT.08 Desa Ribang 1 Kecamatan Muara Uya kode Pos 71573
Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survei akreditasi di Puskesmas Ribang Kabupaten Tabalong tanggal dan menyatakan bersedia : 1. Tidak meninggalkan Puskesmas selama survei akreditasi berlangsung. 2. Memberikan akses ke Rekam Medis untuk keperluan survei akreditasi Puskesmas.
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei akreditasi Puskesmas.
Ribang, 01, November 2019 KEPALA PUSKESMAS RIBANG
Usman Gumanti,SKM NIP. 19700820 199203 1 004