Surat Pernyataan KB [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN NAMA FKTP



: PUSTU CAREP



NAMA DOKTER PEMBERI PELAYANAN



:



ALAMAT



KELURAHAN:



Yang bertanda tangan dibawah ini



:



Nama



:



Alamat



:



Telepon



:



Adalah bertindak sebagai diri saya /orang tua / suami / keluarga dan pasien Nama



:



No. Kartu



:



Umur



:



Alamat



:



Telepon



:



Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan untuk 1. Melakukan Pelayanan KB sesuai dengan ketentuan pada satu Fasilitas Kesehatan Pertama yang pelayanannya neliputi : a. Pemasangan IUD / Pencabutan b. Pemasangan IMPLANT / Pencabutan c. Suntik Baru / Ulangan 2. Mendapatkan Pelayanan KB ( IUD,IMPLANT,SUNTIKAN ) di Faskes rujukan tingkat lanjutan diberikan berdasarkan indikasi Medis peserta. Demikian pernyataan ini kami buat , agar dapat dipergunakan seperlunya.



Dokter / Bidan Pelaksana



NIP.



Ruteng,… 2016 Yang Membuat Pernyataan



s Kesehatan



SURAT PERNYATAAN NAMA FKTP



: PUSTU CAREP



NAMA DOKTER PEMBERI PELAYANAN



:



ALAMAT



: KELURAHAN CAREP



Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama



:



Alamat



:



Telepon



:



Adalah bertindak sebagai diri saya / orang tua / suami /keluarga dan pasien Nama



:



No. Kartu



:



Umur



:



Alamat



:



Telepon



:



Dengan ini menyatakan bersedia / Keberatan : 1. Melakukan pemeriksaan selama masa Nifas ( Pemeriksaan PNC ) sesuai dengan ketentu pada satu Faskes tingkat pertama ( minimal 3 kali pemeriksaan ) a. KF 1 / KN 1 ( 6 Jam - 3 Hari ) b. KN 2 ( 4 - 7 Hari ) c. KF2 / KN3 ( 8 - 14 Hari ) d. KF3 ( 36 - 42 Hari )



kan tingkat 2. Mendapatkan pelayanan selama masa Nifas ( pemeriksaan PNC dan pemeriksaan NEONATUS ) di Faskes rujukan tingkat lanjutan diberikan berdasarkan indikasi Medis peserta. Demikian pernyataan ini kami buat , agar dapat dipergunakan seperlunya.



uat Pernyataan Dokter / Bidan Pelaksana



NIP.



Ruteng,………………….201 Yang membuat pernyataa



PUSTU CAREP



KELURAHAN CAREP



dan pasien



) sesuai dengan ketentuan



C dan pemeriksaan asarkan indikasi Medis



uteng,………………….2015 ang membuat pernyataan