Surat Pernyataan - Kehilangan BPKB [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Tempat/tgl lahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat



: : : : : :



Menyatakan dengan sebenarnya bahwa kendaraan bermotor dengan identitas di bawah ini : No. Polisi : Nama Pemilik : Alamat : Merk : Type : Jenis : Tahun pembuatan : Isi Silinder : Warna : Nomor rangka : Nomor mesin : Nomor BPKB : BPKB aslinya benar-benar hilang tidak diketahui keberadaannya, tidak sedang dalam jaminan ke pihak bank, finance, pegadaian maupun koperasi serta tidak dalam sengketa dan selanjutnya apabila dikemudian hari BPKB asli tersebut ditemukan maka saya akan bertanggungjawab sepenuhnya untuk melaporkan dan mengembalikan BPKB asli kepada Kantor Unit BPKB Satlantas Polresta Malang Kota jika BPKB Pengganti (Duplikat) telah diterbitkan. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila pernyataan ini ternyata tidak benar maka saya bersedia dituntut sesuai dengan undangundang yang berlaku.



Mengetahui, Ketua RW …



Ketua RT …



Malang, Yang Membuat pernyataan



________________



________________



____________________



Mengetahui, Kepala Desa/Lurah



______________________