Surat Pernyataan Kehilangan [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN/SURAT KETERANGAN Menerangkan bahwa yang tersebut dibawah ini : Nama



: RIDHON KHOIRUL ANAS



Tempat, Tanggal Lahir



: Ngawi, 04 Juni 1979



Orang Tua



: SAMSUL MA’ARIF



Alamat



: Sukorejo RT. 03 RW. 01 Banyubiru Widodaren Ngawi



Menerangkan bahwa benar-benar telah kehilangan Ijazah SMEA PGRI Walikukun tahun lulus 1996-1997. Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Walikukun, 21 Oktober 2010 Yang bertanda tangan dibawah ini



RIDHON KHOIRUL ANAS