15 0 107 KB
UNIT BANK DARAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGANJUK Jl. Dr. SOETOMO No. 62 NGANJUK TELP. 08113669344
PERNYATAAN KELUARGA PASIEN UNTUK RUJUKAN REFERAL
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
:
Alamat
:
Keluarga dari pasien ( suami/istri/orangtua/anak/……………………*) Nama
:
Umur
:
Rumah sakit/ ruangan : *) coret yang tidak perlu
Dengan ini menyatakan: Menyetujui rujukan permintaan darah ke UTD PMI Nganjuk untuk dilakukan pemeriksaan lanjutan
Nganjuk, Yang memberi pernyataan
(
)