Surat Pernyataan Kesiapan Dari Pemerintah Desa Atau Kelurahan [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KAB/ KOTA ………………… KECAMATAN …………………………………………………………… DESA ……………………………………..



Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………………………… No.



: ………………………..



………………………, ………., ………………… 2022



Lampiran



: ………………………..



Perihal



: Surat Pernyataan Kesiapan Pemerintah Desa/ Kelurahan



Kepada Yth: Kepala Dinas ………………………… diTempat Dengan Hormat, Saya yang bertandatangan dibawah ini : Nama



: ……………………………………



Tempat Ttl



: ……………………………………



Jabatan



: Kades/ Lurah ………………



Alamat



: ……………………………………



Bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Desa/ Kelurahan …………………… yang beralamat di jalan …………………………. Desa/ Kelurahan ……………….. Kecamatan …………… Kabupaten/Kota ……………. . Menyatakan dengan sungguh dan sebenar-benarnya bahwa saya selaku Kepala Desa/Lurah siap menerima, memfasilitasi, mendorong dan bersama dengan masyarakat berpartisipasi, memantau dan mengawasi serta memberikan bantuan jaminan terlaksananya Program DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi TA. 2023 sesuai dengan arahan kebijakan dan tahapan pelaksanaan swakelola oleh masyarakat seperti tertuang dalam Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pengelolaan DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi yang diterbitkan oleh Direktorat Sanitasi, Dirjen Cipta Karya, Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat.



Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dari pihak manapun, apabila dalam proses pelaksanaan Program DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi tidak berjalan sesuai arahan Petunjuk tersebut diatas, saya siap untuk mempertanggungjawabkannya sesuai dengan norma hukum yang berlaku di Republik Indonesia.



Kepala Desa/ Lurah ………………. Materai Rp. 10.000



(Nama Pejabat Desa/Kelurahan) Tembusan Yth: 1. Bupati …………………. (sebagai Laporan) 2. Camat …………………….