Surat Pernyataan Membawa Makanan Dari Luar [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN



Yang Bertanda Tangan dibawah ini: 1. Nama



:



2. Usia



:



3. Alamat



:



4. Hubungan dengan Pasien : 5. Nama Pasien



:



6. Ruangan Pasien



:



Dengan ini menyatakan bahwa Saya bertanggung jawab penuh atas Makanan atau Minuman yang Saya bawa dari Luar Rumah Sakit dan tidak akan melakukan penuntutan kepada pihak Rumah Sakit Ibu dan Anak Fauziah apabila terjadi resiko atau reaksi yang mungkin timbul atas pemberian Makanan atau Minuman tersebut. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Tulungagung, 29 Agustus 2020 Yang Menyatakan



Saksi Pihak Rumah Sakit



(……………………….)



(…………………………)