Surat Pernyataan Anak Luar Kawin [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN ANAK LUAR KAWIN ( Berdasarkan Undang-undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang Pokok-pokok Perkawinan, Sebagaimana termaktub dalam pasal 43 mengenai Kedudukan Anak Luar Kawin)



Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat&Tgl. Lahir Jenis Kelamin Agama Alamat



: : : : :



Menerangkan dengan sebenarnya bahwa dari hubungan luar perkawinan, saya telah melahirkan seorang anak kandung: Nama Tempat&Tgl. Lahir Agama Alamat



: : : :



Demikian surat pernyataan pengakuan ini saya buat dengan sebenarnya, dan saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan Negeri apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar. Saksi-saksi



Malang, …. ……….. 2019 Yang membuat pernyataan



1.



……………………



................................. Materai 6000



2.



……………………



................................ ( ……………………….. ) Mengetahui,



Reg :



Reg :



Camat Pakis



Kepala Desa Mangliawan



…………………..



…………………..



SURAT PERNYATAAN ANAK LUAR KAWIN ( Berdasarkan Undang-undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang Pokok-pokok Perkawinan, Sebagaimana termaktub dalam pasal 43 mengenai Kedudukan Anak Luar Kawin)



Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat&Tgl. Lahir Jenis Kelamin Agama Alamat



: : : : :



Selaku wali dari Nama Tempat&Tgl. Lahir Jenis Kelamin Agama Alamat



:



: MURTIPAH –Alm: Malang, 07 Mei 2003 : Perempuan : Islam : Kedoyo Timur RT 03 RW 14 Desa Mangliawan,Kec. Pakis-Kab. Malang



Menerangkan dengan sebenarnya bahwa dari hubungan luar perkawinan, beliau telah mempunyai anak kandung: Nama Tempat&Tgl. Lahir Jenis Kelamin Agama Alamat



: DINA MEI LESTARI : Malang, 07 Mei 2003 : Perempuan : Islam : Kedoyo Timur RT 03 RW 14 Desa Mangliawan, Kec. Pakis, Kab.Malang



Demikian surat pernyataan pengakuan ini saya buat dengan sebenarnya, dan saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan Negeri apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar. Saksi-saksi



Malang, 21 Desember 2011 Yang membuat pernyataan



1. 2.



DASRIYANTO SARLIN



................................. .



Materai 6000



.................................



MARLIYAH Mengetahui, Reg :



Reg : 474.1/



Camat Pakis



Kepala Desa Mangliawan



…………………..



/421.629.005/2011



SUBAKIR



SURAT PERNYATAAN ANAK LUAR KAWIN ( Berdasarkan Undang-undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang Pokok-pokok Perkawinan, Sebagaimana termaktub dalam pasal 43 mengenai Kedudukan Anak Luar Kawin)



Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat&Tgl. Lahir Jenis Kelamin Agama Alamat Selaku wali dari Nama Tempat&Tgl. Lahir Jenis Kelamin Agama Alamat



: MULYADI : Malang, 18 Septenber 1975 : Laki-laki : Islam : Lowok suruh RT 03 RW 09 Desa Mangliawan,Kec. Pakis-Kab. Malang : : MURTIPAH –Alm: Malang, 07 Mei 2003 : Perempuan : Islam : Kedoyo Timur RT 03 RW 14 Desa Mangliawan,Kec. Pakis-Kab. Malang



Menerangkan dengan sebenarnya bahwa dari hubungan luar perkawinan, telah mempunyai anak kandung: Nama Tempat&Tgl. Lahir Jenis Kelamin Agama Alamat



: FITRI NOVAYANTI : Malang, 19-11-2004 : Perempuan : Islam : Kedoyo Timur RT 03 RW 14 Desa Mangliawan, Kec. Pakis, Kab.Malang



Demikian surat pernyataan pengakuan ini saya buat dengan sebenarnya, dan saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan Negeri apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar. Saksi-saksi



Malang, 21 Desember 2011 Yang membuat pernyataan



1. 2.



DASRIYANTO SARLIN



................................. .



Materai 6000



.................................



MARLIYAH Mengetahui, Reg :



Reg : 474.1/



Camat Pakis



Kepala Desa Mangliawan



…………………..



/421.629.005/2011



SUBAKIR