Surat Pernyataan Mempunyai Tempat Praktik Profesi [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK PROFESI



Yang bertandatangan di bawah ini , Nama Lengkap



:



Tempat, tanggal lahir



:



Alamat Rumah



:



Telepon



:



Nomor Handphone



:



E-mail



:



Kompetensi



:



No. STR



:



Masa berlaku STR sampai :



Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktik profesi di Nama Fasilitas



:



Alamat



:



Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan permohonan Surat Izin. Ngawi, Yang membuat pernyataan,



Materai (…………………….…………….…..)