Surat Pernyataan Tempat Tinggal [PDF]

Citation preview

Lampiran 7



SURAT PERNYATAAN TEMPAT TINGGAL Yang bertanda tangan dibawah ini



:



Nama



:



Tempat, tanggal lahir



:



Alamat



:



NIK



:



Nomor telp.



:



Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertempat tinggal di Jalan………….RT/RW………………Desa/Kelurahan…………….Kecamatan…………… ….Kota/Kabupaten………………….



Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia dituntut sesuai ketentuan yang berlaku. …………,………………2016 Yang membuat pernyataan



Materai 6.000



Tanda Tangan dan Nama Terang