Surat Pernyataan Nikah Siri [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN NIKAH SIRI



Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat / Tanggal Lahir Jenis Kelamin Pekerjaan Agama Alamat



: : : : : :



EKI ERDIANA Ciamis, 15 Mei 1993 Laki-laki Wiraswasta Islam Dusun Ciparakan Rt.5B/2 Desa Sukahurip Kecamatan Pamarican Kabupaten Ciamis



: : : : : :



ICE ROSMIATI Bandung, 22 Desember 1992 Perempuan Ibu Rumah Tangga Islam Lingkungan Parunglesang Rt.04/07 Kota Banjar



Menyatakan bahwa : Nama Tempat / Tanggal Lahir Jenis Kelamin Pekerjaan Agama Alamat



Adalah istri sah saya yang telah saya nikahi secara sah menurut hukum dan syariah Islam pada tanggal .............................................................. dengan keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan jika dikemudian hari terdapat hal-hal yang tidak diinginkan maka siap bertanggung jawab dan bersedia di proses secara hukum menurut undang-undang yangberlaku serta tidak akan melibatkan pihak manapun.



Pamarican, ....................... 2018 Saksi I (Ketua RT.5B)



Saksi II



Yang Menyatakan



NURDIN



AEP SAEPUDIN



EKI ERDIANA



Menyatakan Yang menikahkan



( ................................................ )