SURAT KETERANGAN Nikah Siri [PDF]

Citation preview

SURAT KETERANGAN No. …………………………… 20 ….. Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kelurahan Sumur Pecung Kecamatan Sumur Pecung Kota Serang - Banten, menerangkan bahwa : Nama



:



DENNY



Alamat



:



Jl. A. Yani No. 175 Cipete RT. 001/004 Kel./Kec. Sumur Pecung Kota Serang - Banten



Pekerjaan



:



-



Saksi



:



-



Nama



:



AYU ANDINI



Alamat



:



Jl. Ki Buyut Kijeng Dalem RT. 006/002 Kel. Kuranji Kec. Taktakan



Dan



Kota Serang - Banten Pekerjaan



:



Karyawan Swasta



Saksi



:



-



Bertempat tinggal di ………………………… pada hari ………………………… Jam ………………………… WIB tanggal ……… bulan ………………………… tahun ………. Dengan dihadiri perangkat Desa, Tokoh Masyarakat, dan masyarakat sekitar serta wakil dari kedua calon mempelai telah dilaksanakan pernikahan secara Agama Islam (Siri) yang dipimpin Bapak Kyai setempat dan dinyatakan sah. Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Serang, ……………….20…. Kepala Kelurahan Sumur Pecung



( ……………………………………)