Surat Pernyataan Orang Tua Dalam Penulisan Akte Kelahiran [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KOTA BATAM DINAS PENDIDIKAN



SEKOLAH DASAR NEGERI 009 NONGSA NOMOR IDENTITAS SEKOLAH ( NIS ) : 100040 NOMOR STATISTIK SEKOLAH ( NSS ) : 101096102007 NOMOR POKOK SEKOLAH NASIONAL (NPSN) : 11001558



AKREDITASI SEKOLAH : A Alamat : Jl. Kav. Senjulung Punggur Telp. ( 0778 ) 7491060 e-mail : [email protected]



SURAT PERNYATAAN ORANG TUA Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama



: .....................................................................



Pekerjaan



: .....................................................................



Agama



: .....................................................................



Alamat



: .....................................................................



Nomor Telp. / HP



: .....................................................................



Orang tua dari : Nama Siswa



: .....................................................................



Tempat / Tgl. Lahir : ..................................................................... Jenis Kelamin



: .....................................................................



Agama



: .....................................................................



NIS



: .....................................................................



Mengajukan permohonan kepada Kepala Sekolah SDN 009 Nongsa untuk menuliskan data nama orang tua pada IJAZAH anak saya yang mana terlampir pada Akte Kelahiran tertulis nama orang tua perempuan (Ibu) untuk diganti dengan nama orang tua laki-laki (Ayah). Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari ada tuntutan saya bersedia mempertanggung jawabkannya.



Batam, ........................... 2019 Yang membuat pernyataan Materai 6000 ...............................................