Surat-Pernyataan-Pelepasan-Hak-Atas-Tanah - Pak Alex [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT DAYA KECAMATAN KOTA TAMBOLAKA DESA KADI PADA



SURAT PERNYATAAN PELEPASAN HAK ATAS TANAH Pada hari ini, SENIN tanggal DUA PULUH TUJUH Bulan SEPTEMBER Tahun DUA RIBU DUA PULUH SATU bertempat di Rumah Bpk. Yohan Tokael , kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1.      Nama : ALEX BILI BULU Umur : 61 Tahun Warga Negara : WNI Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Lololage, Desa Wee Rena, Kec. Kota Tambolaka, Kab. Sumba Barat Daya. Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA atau yang MELEPASKAN HAK ATAS TANAH 2.      Nama : Fauzi Abubakar Umur : 50 Tahun Pekerjaan : Karyawan BUMN Alamat : Jl. Sultan Agung, Desa Kamalaputi, Kec. Kota Waingapu, Kab. Sumba Timur Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA atau yang MENERIMA HAK ATAS TANAH PIHAK PERTAMA dengan ini menyatakan sebagai berikut : A. PIHAK PERTAMA menyatakan mempunyai hak atas sebidang tanah seluas 2.400 m2 (20 m x 120 m) yang terletak di Wunga Dana, Dusun II, Desa Kadi Pada , Kec. Kota Tambolaka , Kab. Sumba Barat Daya, dengan uraian sebagai berikut :  Sebelah Timur : Sipiranus Sadur  Sebelah Barat : Yusuf  Sebelah Selatan : Dappa Ngongo  Sebelah Utara : Jalan Desa B. Tanah dengan luas serta letak/posisi sebagaimana tersebut pada poin (a) adalah hak milik pribadi saya (PIHAK PERTAMA) secara sah dan secara turun temurun, C. PIHAK PERTAMA melepaskan Hak Atas Tanah sebagaimana tersebut di atas kepada PIHAK KEDUA berdasarkan kesepakatan jual beli antara kedua belah pihak (PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA) dengan biaya ganti rugi/imbalan jasa berupa uang tunai sebesar Sembilan Puluh Juta Rupiah (Rp. 90.000.000,-) bukti kwitansi pembayaran terlampir, D. Bahwa dengan telah dibayar lunas biaya ganti rugi atas tanah yang luas serta letak/posisi sebagaimana tersebut diatas oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA, maka PIHAK PERTAMA menyatakan telah melepaskan hak milik sah atas tanah tersebut, termasuk tumbuhan yang ada diatasnya untuk selanjutnya menjadi hak milik pribadi/hak sah PIHAK KEDUA, E. PIHAK PERTAMA telah menyerahkan semua hak dan kewenangan tersebut di atas kepada PIHAK KEDUA, sehingga hak dan kewenangan atas tanah tersebut tidak ada lagi bagi kepentingan PIHAK PERTAMA. F. PIHAK PERTAMA memberikan jaminan kepastian kepada PIHAK KEDUA bahwa :  Tanah tersebut tidak ada dalam status sitaan atau tersangkut dalam perkara/sengketa dengan pihak lain,



 Tanah tersebut tidak dijaminkan dengan cara apapun kepada PIHAK KETIGA atau siapapun juga,  Tanah tersebut diserahkan dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dalam keadaan tidak dihuni atau digarap oleh pihak lain,  Dengan telah dilepaskannya Hak Atas Tanah dengan luas sebagaimana tersebut di atas dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA, maka dikemudian hari PIHAK PERTAMA atau keturunannya tidak lagi menuntut atau menggugat serta meminta sesuatu dalam bentuk apapun juga yang berhubungan dengan tanah dimaksud dari PIHAK KEDUA,  Apabila dikemudian hari ternyata ada tuntutan / gugatan dari PIHAK KETIGA atau siapapun juga, maka sepenuhnya menjadi tanggung jawab PIHAK PERTAMA, baik material maupun hukum, G. Surat Pernyataan Pelepasan hak tanah ini dibuat oleh PIHAK PERTAMA dan diberikan kepada PIHAK KEDUA sebagai bukti/jaminan bahwa tanah denagn luas serta letak sebagaimana tersebut di atas telah sah menjadi hak milik pribadi PIHAK KEDUA secara turun temurun. Sehingga PIHAK KEDUA berhak untuk mengajukan permohonan kepada instansi yang berwenang untuk memperoleh sesuatu hak atas tanah tersebut yang akan didaftarkan atas nama PIHAK KEDUA, H. Surat Pernyataan Pelepasan Hak Tanah ini dibuat rangkap 5 (lima) dimana 1 (satu) lembar asli masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama, I. Demikian Surat Pernyataan Pelepasan Hak Atas Tanah ini kami buat dalam keadaan sehat, sadar dan tidak ada unsur paksa dari pihak manapun juga. Dibuat di : Kadi Pada Pada Tanggal   : 27 September 2021  PIHAK KEDUA Yang Menerima Hak



PIHAK PERTAMA Yang Melepas Hak



Fauzi Abubakar



Alex Bili Bulu



SAKSI – SAKSI YANG TURUT MENGUATKAN SAKSI PIHAK PERTAMA :



SAKSI PIHAK KEDUA :



Saksi 1



Saksi 2



Saksi 1



Saksi 2



Yohan Tokael



Siprianus Sadur



Damianus M. Nani



Markus Zangga



Mengetahui / Menguatkan: Kepala Desa Kadi Pada



Bernabas Dairo Bulu