Surat Pernyataan Pengembalian Hibah Tanah [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN Saya yang bertandatangan di bawah ini : NAMA



: MUMUN MAEMUNAH



ALAMAT



: Kp. Ciloa Rt 03/02, Desa Mekarsari Kecamatan Ngamprah, Kab. Bandung Barat



NIK



: 3217064110580005



PEKERJAAN



: Ibu Rumah Tangga



Melalui surat ini, saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, akan mengembalikan kepemilikan tanah hibah atas nama MUMUN MAEMUNAH yang tercantum pada Akta Hibah nomor 324/2016 tertanggal 28 Maret 2016, dengan keterangan sebagai berikut: Persil



: 20b D.III



Blok



: Ciloa



Kohir



: 709/2295



Luas



: 420 m² (Empat Ratus Dua Puluh Meter Persegi).



Untuk dikembalikan kepada atas nama Bapak Djudju (Alm) sebagai pewaris/pemilik tanah. Dan ke depannya, Akta Hibah Nomor 324/2016 tertanggal 28 Maret 2016 tersebut tidak berlaku untuk kepentingan hukum surat apapun. Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun, dan di masa yang akan datang tidak akan mengganggu gugat keputusan tersebut. Mekarsari, 21 Juni 2021 Pembuat Pernyataan



MUMUN MAEMUNAH Saksi-saksi : 1. DUDIN ABDUL MAJID



: (...............................)



2. SUKERI



: (...............................)