Surat Pernyataan Perdamaian [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN PERDAMAIAN Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jenis Kelamin Alamat



: Sri Kandina : Perempuan : Jalan Musi Nomor 11 RT 11/ RW 03 Kelurahan Padang Harapan Bengkulu Selanjutnya disebut sebagai Pihak I (pertama). Nama Jenis Kelamin Alamat



: Hellen Oktia : Perempuan : Jalan Merak No. 159 Blok V Cempaka Permai Gading Cempaka Bengkulu Selanjutnya disebut sebagai Pihak Ke-II (Kedua) Dengan ini membuat Pernyataan Perdamaian secara kekeluargaan sehubungan dengan Kecelakaan / Tabrakan Lalu Lintas antara Mobil Suzuki Swift yang dikendarai pihak pertama dengan Nomor Polisi BD 1109 AT dengan motor Honda Scoopy yang dikendarai Pihak Ke-II dengan nomor polisi BD 5352 CI yang terjadi pada tanggal 09 Oktober 2016, pukul 15.36 WIB di Jalan Kapuas Raya Lingkar Barat tepatnya di persimpangan Lampu Lalu Lintas Area Lingkar Barat Bengkulu. Atas kejadian ini, kami kedua belah pihak telah mengadakan Perdamaian secara kekeluargaan dengan kesepakatan sebagai berikut : 1. 2. 3. 4.



Pihak Pertama dan Pihak Kedua menyadari bahwa kecelakaan/ tabrakan itu bukanlah unsur kesengajaan dari kedua belah pihak. Pihak pertama membayar biaya opname dan rawat jalan kesehatan pihak kedua selain yang dicover dengan asuransi/BPJS/Jasaraharja pihak kedua di Rumah Sakit Tiara Sella. Pihak II (Kedua) Menerima dan Iklas Atas Pembayaran Perobatan tersebut. Dengan Selesainya Surat Pernyataan Perdamaian ini di Tanda Tangani oleh Kedua Belah Pihak dan Saksi-saksi maka Perkara ini kami anggap telah selesai secara kekeluargaan dan tidak akan mempermasalahkan lagi dibelakang hari, dan yang memulainya dikemudian hari bersedia dan sanggup dituntut sesuai dengan Hukum yang berlaku di Negara Republik Indonesia (RI).



Demikian Surat Pernyataan ini kami perbuat dengan sebenarnya, tanpa ada unsur paksaan atau pengaruh dari siapa pun, dan dapat dipergunakan seperlunya. Bengkulu, 10 Oktober 2016 Pihak I (Pertama)



Pihak Ke-II (Kedua)



Sri Kandina



Hellen Oktia



Saksi : ….…………. 1. Sudirman



…………… 2. Gute Gantina