Surat Pernyataan Perdamaian Kecelakaan [PDF]

Citation preview

Surat Pernyataan Perdamaian Kami yang bertanda tangan dibawah ini : Disebut Sebagai Pihak I (Pertama) : Nama Umur Pekerjaan Jenis Kelamin Alamat



: SAHNAN HUTAPEA : 34 TAHUN : PENGEMUDI ANGKOT : LAKI-LAKI : JL. BESAR TARUTUNG TAPANULI UTARA/TARUTUNG BANUAREA



Dan Disebut Pihak II (Dua) : Nama Umur Pekerjaan Jenis Kelamin Alamat



: NOVA ANGELIA SILALAHI : 20 TAHUN : MAHASISWI : PEREMPUAN : JL. BAKTI LUHUR GG PRONA LK III NO 83 D



Dengan ini membuat Pernyataan Perdamaian secara kekeluargaan sehubungan dengan Kecelakaan / Tabrakan Lalu Lintas antara Mobil Mini Bus "Koperasi Pengangkutan Umum Medan" "BK 1977 UA" yang dikemudikan oleh Pihak I (Pertama) dengan Sepeda Motor Dengan "BK-6895-AEB" yang dikenderai oleh Pihak ke-II (Kedua) yang mengakibatkan Pengendara "SEPEDA MOTOR BK-6895-AEB " luka Serius yang terjadi di bagian kepala, yang terjadi Pada Hari Rabu,30 Maret 2016. Atas kejadian ini kami kedua belah pihak telah mengadakan Perdamaian secara Kekeluargaan dengan kesepakatan sebagai berikut : 1. Pihak I (Pertama) dan Pihak II (Kedua) Menyadari bahwa kecelakaan / Tabrakan itu bukanlah unsur kesengajaan dari kedua belah pihak. 2. Pihak I (Pertama) dan Pihak II (Kedua) menyetujui pihak Rumah sakit yang akan mengurus segala urusan yang berhubungan denga JASARAHARJA 3. Dengan Selesainya Surat Pernyataan Perdamaian ini di Tanda Tangani oleh Kedua Belah Pihak dan Saksi-saksi maka Perkara ini kami anggap telah selesai secara kekeluargaan dan tidak akan mempermasalahkan lagi dibelakang hari, dan yang memulainya dikemudian hari bersedia dan sanggup dituntut sesuai dengan Hukum yang berlaku di Negara Republik Indonesia (RI). Demikian Surat Pernyataan ini kami perbuat dengan sebenarnya, tanpa ada unsur paksaan atau pengaruh dari siapa pun, dan dapat dipergunakan seperlunya. Kami Yang Berdamai Medan, 30 Maret 2016 RS Advent Medan Pihak I



(SAHNAN HUTAPEA) Saksi-Saksi 1. Andri Sitompul 2. M. Silalahi



Pihak II



(NOVA ANGELIA SILALAHI)