Surat Pernyataan Persetujuan Operasi [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN OPERASI Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Saya pasien : Nama : ……………………… Lk/Pr. No. RM : ……………….. Umur : ………. Tahun / Bulan / Hari Ruang : ……………….. Alamat : 2. Nama : Umur : Alamat : Mempunyai hubungan sebagai …………………………….…………….. dari pasien Setelah mendapat penjelasan mengenai operasi,anastesi yang akan dilaksanakan terhadap pasien dengan akibat sampingan yang mungkin terjadi, memberikan wewenang kepada dokter yang telah ditunjuk oleh Direktur RSU Anutapura Palu, untuk melakukan operasi berupa : ………………………………… / …………………………………… / …………………………………………………….. Saya juga menyatakan telah memberikan persetujuan saya atas dilakukannya tindakan operasi lebih lanjut apabila pada waktu pembedahan berlangsung ternyata diperlukan demi keselamatan jiwa setelah terlebih dulu memberitahukan keluarga pasien yang menunggu, kecuali bila keadaan darurat sekali. Persetujuan ini diberikan dengan penuh kesadaran akan kemungkinan terjadinya akibat sampingan dari tindakan tersebut diatas. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggungjawab.