Surat Pernyataan Persetujuan Rujukan [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH



DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN KEPENDUDUKAN DAN KELUARGA BERENCANA PUSKESMAS RAWAT JALAN MEMPAWAH Jalan Raden Kusno,Kelurahan Terusan,Kecamatan Mempawah Hilir Kode Pos 78912



SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN RUJUKAN Saya yang bertandatangan dibawah ini : Nama



: ......................................................................................................................................



Umur : ...................................................................................................................................... Alamat : .....................................................................................................................................



Wali dari pasien : Nama



: ...............................................................................................................



Umur



: ...............................................................................................................



Alamat



: ...............................................................................................................



No. Rekam Medis



: ...............................................................................................................



Berdasarkan penjelasan dokter/bidan tentang kondisi pasien diatas, saya menyetujui tindakan rujukan ke rumah sakit ......................................................, untuk mendapatkan penanganan dan tindakan medis lanjut. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan untuk digunakan sebagaimana mestinya. Mempawah, ..........................................



Petugas



Yang membuat pernyataan



(............................................................)



(.....................................................................)