Surat Persetujuan Rujukan [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG



DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS PAGADEN BARAT Jalan Raya Bendungan Desa Bendungan Kec. Pagaden Barat Telp: 081221417637 Kode Pos 41252 Email: [email protected] SURAT PERSETUJUAN/ PENOLAKAN RUJUKAN Yang bertandatangan di bawah ini : Nama



:



Umur



:



Alamat



:



Dengan ini menyatakan bahwa kami * Menyetujui / Menolak untuk dilakukan Rujukan terhadap diri saya * sendiri / orangtua / anak / Nama



:



Umur



:



Alamat



: JENIS INFORMASI



1



Diagnosis dan terapi penyakit



2



Alasan dan tujuan penyakit



3



Resiko penyakit



4



Transportasi rujukan



5



Resiko/ penyulit selama perjanan



............... kami, untuk dirujuk ke RS : .............................



ISI INFORMASI



PARAF



Kami telah mendapatkan penjelasan mengenai alasan dilakukan rujukan, kemungkinan yang terjadi selama rujukan dan resiko kalau rujukan tidak dilakukan. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari siapapun. Tanggal ,……….………….. Petugas ,



Pasien/ Wali,



(________________)



(________________)



Saksi 1,



Saksi 2,



(________________)



(________________)



*) coret yang tidak perlu