Form Persetujuan Rujukan Pasien [PDF]

Citation preview

NO.RM : PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS TEGALGUBUG Jl. Raya Tegalgubug – Arjawinangun No. 20 Kecamatan Tegalgubug Telp. 0231 8830125 Email:[email protected] Kode Pos 45162 SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN RUJUKAN Yang bertandatangan di bawah ini : Nama : Tanggal Lahir/jenis kelamin: Pekerjaan : Alamat : Sebagai penanggungjawab untuk : *diri sendiri *istri *anak *orangtua pasien yang bernama: Tanggal Lahir/jenis kelamin : th Pekerjaan : Alamat : No.telp/hp : NO 1 2 3 4 5



JENIS INFORMASI



L/P



*suami *lainnya........................ L/P



ISI INFORMASI



TANDAI (√)



Diagnosis (WD & DD) Tujuan Risiko Transportasi Risiko perjalanan



Lain-lain Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal Ttd di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi Denganinimenyatakanbahwasayatelahmenerimainformasidaripet ugas medis sebagaimana di ataskemudiansayaberitanda/ paraf di kolomkanannya, dantelahmemahaminya Rumah Sakit yang dituju: ttd pasien:



Ttd



Setelah mendengar penjelasan dari dokter/petugas UPT puskesmas gegesik tentang keadaan pasien, penatalaksanaan dan resikonya dari pasien yang bersangkutan, secara sadar saya mengatakan bahwa bersedia / tidak bersedia* untuk dirujuk di rumah sakit umum daerah/rumah sakit swasta karena aturan medi Tegalgubug,



Yang memberi persetujuanPetugas Medis



(_______________) (_______________)



Saksi1



(______________)



2017



Saksi 2



(_______________)



NO.RM : *) Lingkari yang sesuai



NO.RM : PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS GEGESIK Jl. Raya Gegesik – Arjawinangun No. 20 Kecamatan Gegesik Telp. 0231 8830182 Email: [email protected] Kode Pos 45164



SURAT PERSETUJUAN RUJUKAN Yang bertandatangan di bawah ini : Nama



:



Umur/jenis kelamin : Pekerjaan



:



Alamat



:



th



Sebagai penanggungjawab untuk : *diri sendiri *istri *anak *orangtua pasien yang bernama: Umur/jenis kelamin : th Pekerjaan



:



Alamat



:



No.telp/hp



:



L/P



*suami *lainnya........................ L/P



Setelah mendengar penjelasan dari dokter/petugas UPT puskesmas gegesik tentang keadaan pasien, penatalaksanaan dan resikonya dari pasien yang bersangkutan, secara sadar saya mengatakan bahwa bersedia / tidak bersedia untuk dirujuk di rumah sakit umum daerah/rumah sakit swasta karena aturan medis Gegesik, Petugas kesehatan



2017



yang memberi persetujuan