13 0 219 KB
NO.RM : PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS TEGALGUBUG Jl. Raya Tegalgubug – Arjawinangun No. 20 Kecamatan Tegalgubug Telp. 0231 8830125 Email:[email protected] Kode Pos 45162 SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN RUJUKAN Yang bertandatangan di bawah ini : Nama : Tanggal Lahir/jenis kelamin: Pekerjaan : Alamat : Sebagai penanggungjawab untuk : *diri sendiri *istri *anak *orangtua pasien yang bernama: Tanggal Lahir/jenis kelamin : th Pekerjaan : Alamat : No.telp/hp : NO 1 2 3 4 5
JENIS INFORMASI
L/P
*suami *lainnya........................ L/P
ISI INFORMASI
TANDAI (√)
Diagnosis (WD & DD) Tujuan Risiko Transportasi Risiko perjalanan
Lain-lain Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal Ttd di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi Denganinimenyatakanbahwasayatelahmenerimainformasidaripet ugas medis sebagaimana di ataskemudiansayaberitanda/ paraf di kolomkanannya, dantelahmemahaminya Rumah Sakit yang dituju: ttd pasien:
Ttd
Setelah mendengar penjelasan dari dokter/petugas UPT puskesmas gegesik tentang keadaan pasien, penatalaksanaan dan resikonya dari pasien yang bersangkutan, secara sadar saya mengatakan bahwa bersedia / tidak bersedia* untuk dirujuk di rumah sakit umum daerah/rumah sakit swasta karena aturan medi Tegalgubug,
Yang memberi persetujuanPetugas Medis
(_______________) (_______________)
Saksi1
(______________)
2017
Saksi 2
(_______________)
NO.RM : *) Lingkari yang sesuai
NO.RM : PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS GEGESIK Jl. Raya Gegesik – Arjawinangun No. 20 Kecamatan Gegesik Telp. 0231 8830182 Email: [email protected] Kode Pos 45164
SURAT PERSETUJUAN RUJUKAN Yang bertandatangan di bawah ini : Nama
:
Umur/jenis kelamin : Pekerjaan
:
Alamat
:
th
Sebagai penanggungjawab untuk : *diri sendiri *istri *anak *orangtua pasien yang bernama: Umur/jenis kelamin : th Pekerjaan
:
Alamat
:
No.telp/hp
:
L/P
*suami *lainnya........................ L/P
Setelah mendengar penjelasan dari dokter/petugas UPT puskesmas gegesik tentang keadaan pasien, penatalaksanaan dan resikonya dari pasien yang bersangkutan, secara sadar saya mengatakan bahwa bersedia / tidak bersedia untuk dirujuk di rumah sakit umum daerah/rumah sakit swasta karena aturan medis Gegesik, Petugas kesehatan
2017
yang memberi persetujuan