Form Persetujuan Rujukan [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR DINAS KESEHATAN



UPT. KESEHATAN MASYARAKAT TAMPAKSIRING II Jln. Raya Ir. Soekarno, Pejeng – Tampaksiring



Telp. 0361 981847



INFORMED CONSENT RUJUKAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : …………………………………….…………………………………………. Umur



: ……………………………………….………………………



Alamat



: …………….………………………………………………………………….



L/P



Hubungan dengan pasien : …………………………………………………………………. Setelah mendapat penjelasan yang sejelas-jelasnya dan mengerti sepenuhnya mengenai Tindakan Rujukan, dengan ini kami menyatakan bersedia untuk dilakukan Rujukan ke ________________________________________, terhadap : Nama



: …………………………………….………………………………………….



Umur



: ……………………………………….………………………



Alamat



: …………….………………………………………………………………….



L/P



Hal tersebut dimaksudkan untuk memberikan pemeriksaan dan penanganan yang sesuai dan sebaik-baiknya untuk kepentingan pasien. Demikian surat persetujuan (Informed Consent) ini dibuat tanpa ada unsur paksaan oleh siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Pejeng, ………………………………….. Saksi - saksi Petugas I



(______________________)



Petugas II



(______________________)



Yang membuat persetujuan



(______________________)