Contoh Form Persetujuan Rujukan Puskesmas [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA SELATAN



KECAMATAN BACAN TIMUR TENGAH UPTD PUSKESMAS BIBINOI Jln. Supanji Desa Bibinoi Kode Pos 97791 Telpn ( 0927 ) 0000 Faks ( 0927 ) 0000



SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN RUJUKAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama



:............................................................................................................



Alamat



:............................................................................................................



Umur



:............................................................................................................



Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan Dengan ini menyatakan bahwa kami menyetujui untuk dilakukan rujukan terhadap Diri saya sendiri/ Ayah/ Ibu/ Suami/ Istri/ Anak/ Lain-lain, yaitu: Nama



:............................................................................................................



Alamat



:............................................................................................................



Umur



:............................................................................................................



Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan Kami telah mendapatkan penjelasan mengenai alasan dilakukan rujukan, kemungkinan yang terjadi selama rujukan dan resiko jika rujukan tidak dilakukan. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari siapapun. Bibinoi, Tanggal ........................................, Pukul..................... Yang menyatakan,



Dokter Pelaksana Tindakan,



Tanda tangan & Nama Jelas



Tanda tangan & Nama Jelas



Saksi : 1. ......................................../........................(Tanda tangan & Nama Jelas) 2. ......................................../........................(Tanda tangan & Nama Jelas)



Note : Coret yang tidak perlu