13 0 157 KB
PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA SELATAN
KECAMATAN BACAN TIMUR TENGAH UPTD PUSKESMAS BIBINOI Jln. Supanji Desa Bibinoi Kode Pos 97791 Telpn ( 0927 ) 0000 Faks ( 0927 ) 0000
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN RUJUKAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
:............................................................................................................
Alamat
:............................................................................................................
Umur
:............................................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan Dengan ini menyatakan bahwa kami menyetujui untuk dilakukan rujukan terhadap Diri saya sendiri/ Ayah/ Ibu/ Suami/ Istri/ Anak/ Lain-lain, yaitu: Nama
:............................................................................................................
Alamat
:............................................................................................................
Umur
:............................................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan Kami telah mendapatkan penjelasan mengenai alasan dilakukan rujukan, kemungkinan yang terjadi selama rujukan dan resiko jika rujukan tidak dilakukan. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari siapapun. Bibinoi, Tanggal ........................................, Pukul..................... Yang menyatakan,
Dokter Pelaksana Tindakan,
Tanda tangan & Nama Jelas
Tanda tangan & Nama Jelas
Saksi : 1. ......................................../........................(Tanda tangan & Nama Jelas) 2. ......................................../........................(Tanda tangan & Nama Jelas)
Note : Coret yang tidak perlu