Surat Pernyataan Persetujuan Tetangga Dan Lingkungan [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN TETANGGA DAN LINGKUNGAN Yang bertanda tangan dibawah ini kami tetangga / lingkungan terdekat dari tempat usaha ……………………………………………………………………………………………………di Jalan



: ……………………………………………………………………



RT / RW



: ……………………………………………………………………



Desa / Kelurahan



: ……………………………………………………………………



Kecamatan



: ………………………………………………Kab. Kotawaringin Timur



Atas Permohonan : Nama



: ……………………………………………………………………



Tempat / Tanggal Lahir



: ……………………………………………………………………



Pekerjaan



: ……………………………………………………………………



Nomor KTP / NIK



: ……………………………………………………………………



Alamat



: ……………………………………………………………………



Nama Perusahaan / Usaha



: ……………………………………………………………………



Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami tidak keberatan / menyetujui, tempat usaha tersebut diatas, dengan ketentuan pemilik / penanggung jawab tempat usaha harus mentaati hal – hal sebagai berikut : 1. Mencegah timbulnya gangguan dan pencemaran lingkungan, baik berupa limbah padatr, cair, gas dan suara; 2. Menciptakan suasana yang nyaman, sehar dan bersih pada lingkungan tempat usaha; 3. Pemohon harus dapat menjaga ketertiban, ketentraman dan ketenangan lingkungan serta mentaati peraturan perundang-undangan yang berlaku. 4. Kegiatan usaha yang dijalankan sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan oleh pemerintah. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya tanpa ada tekanan dari pihak manapun. Sampit, ………………………….. 1. Sebelah Utara ……………………(…………………) ……………………(…………………)



2. Sebelah Utara ……………………(…………………) ……………………(…………………)



3. Sebelah Utara ……………………(…………………) ……………………(…………………)



4. Sebelah Utara ……………………(…………………) ……………………(…………………)



Mengetahui / Menyetujui Ketua RT / RW



Mengetahui / Menyetujui Kepala Desa / Lurah



( ……………………… )



( ………………………)



Sampit …………………. Nomor Lampiran Perihal



:……………………. : Berkas : Permohonan Surat Izin Gangguan (HO) / Izin Usaha



Kepada Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kab. Kotim Di – Sampit



Yang bertanda tangan dibawah in : I. IDENTITAS PEMOHON a. Nama Pemohon



: _____________________________



b. Kewarganegaraan



: _____________________________



c. Alamat Pemohon



: _____________________________



d. Telepon / HP



: ____________________ Email_______________________



II. PERMOHONAN IZIN USAHA (Lingkari huruf sesuai permohonan) a. Permohonan untuk usaha baru b. Permohonan untuk perluasan kegiatan / tempat usaha c. Permohonan untuk pindah tempat usaha d. Permohona pembaharuan / perubahan Izin Gangguan / Tempat Usaha e. Permohonan Perubahan nama / Balik Nama



III. KETERANGAN PERUSAHAAN a. Nama Perusahaan



: _____________________________



b. Nama Pemilik Perusahaan



: _____________________________



c. Jenis Usaha



: _____________________________



d. Alamat Tempat Usaha



: _____________________________ _____________________________ RT / RW ____ / ____



Diatas Tanah HGB/Hak Milik : _________No._________Persil No. _______ e. Nomor IMB



: _____________________________



f. Telepon/Fax/Email



: _____________________________



g. Bentuk badan Usaha



: Perorangan /CV/Koperasi / Lainya :



h. Status kepemilikan



: Milik Pribadi / Sewa 9Kontrak)



i. Modal



: _____________________________



j. Jumlah Tenaga kerja



: _____________________________



k. Luas Tempat Usaha



: _____________________________



l. Lingkungan Tempat Usaha



: Kawasa Industri / Perdagangan dan jasa / Pariwisata / Pendidikan, Olahraga dan Perkantoran /Pemukiman (Pilih salah satu dengan mencoret dibawahnya)



m. Jalan Sekitar Usaha



: Jalan Utama / Kolektor / Lokal / Lingkungan (Pilih salah satu dengan mencoret dibawahnya)