Search
Home / Surat Pernyataan Perubahan Data Kependudukan [PDF]

Surat Pernyataan Perubahan Data Kependudukan [PDF]

  • 0 0 0
  • Suka dengan makalah ini dan mengunduhnya? Anda bisa menerbitkan file PDF Anda sendiri secara online secara gratis dalam beberapa menit saja! Sign Up

Surat Pernyataan Perubahan Data Kependudukan [PDF]

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS KECAMATAN KEDUNGBANTENG

LOGO

KOP SURAT KEPALA DESA BASEH

F-1.05

Jln. Raya Baseh Telp.

13 0 79 KB

Report DMCA / Copyright

DOWNLOAD FILE

F-1.06-Surat Pernyataan Perubahan Elemen Data Kependudukan
F-1.06-Surat Pernyataan Perubahan Elemen Data Kependudukan

0 0 45 KB Read more

Formulir F-1.06 Surat Pernyataan Perubahan Elemen Data Kependudukan
Formulir F-1.06 Surat Pernyataan Perubahan Elemen Data Kependudukan

2 0 66 KB Read more

Surat Pernyataan Perubahan Data Kependudukan WNI (F.1-05) PDF
Surat Pernyataan Perubahan Data Kependudukan WNI (F.1-05) PDF

0 0 85 KB Read more

Surat Pernyataan Tidak Ada Perubahan Data
Surat Pernyataan Tidak Ada Perubahan Data

0 0 42 KB Read more

Surat Pernyataan Perubahan Data Kartu Kredit
Surat Pernyataan Perubahan Data Kartu Kredit

0 0 36 KB Read more

F 1.06 Form Surat Pernyataan Perubahan Data
F 1.06 Form Surat Pernyataan Perubahan Data

2 0 83 KB Read more

Surat Pernyataan Keabsahan Data
Surat Pernyataan Keabsahan Data

0 0 77 KB Read more

Surat Pernyataan Keaslian Data
Surat Pernyataan Keaslian Data

2 0 26 KB Read more

Surat Pernyataan Keabsahan Data
Surat Pernyataan Keabsahan Data

0 0 7 KB Read more

Surat Pernyataan Keaslian Data
Surat Pernyataan Keaslian Data

2 0 54 KB Read more

File loading please wait...
Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS KECAMATAN KEDUNGBANTENG



LOGO



KOP SURAT KEPALA DESA BASEH



F-1.05



Jln. Raya Baseh Telp. 081 225 216 350 Kode Pos 53152



SURAT PERNYATAAN PERUBAHAN DATA KEPENDUDUKAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama lengkap NIK Alamat



: …………....................…………………………………………………………… : 330223 . : …………....................……………………………………………………………



Menyatakan bahwa data status kependudukan saya telah berubah mengenai : Ganti Nama Ganti Agama Ganti Kelamin Ganti Kewarganegaraan Ganti Pindah Tempat Tinggal Perubahan Lainnya, sebutkan



.



Adapun perubahannya adalah sebagai berikut : 1. Semula …………………………….…………………. Menjadi



…………..……………………….…………………………



Berdasarkan ………………….……………. No. : ………………………………Tanggal……………………………… 2. Semula …………………………….…………………. Menjadi



…………..……………………….…………………………



Berdasarkan ………………….……………. No. : ………………………………Tanggal……………………………… 3. Semula …………………………….…………………. Menjadi



…………..……………………….…………………………



Berdasarkan ………………….……………. No. : ………………………………Tanggal……………………………… 4. Semula …………………………….…………………. Menjadi



…………..……………………….…………………………



Berdasarkan ………………….……………. No. : ………………………………Tanggal……………………………… 5. Sebelumnya beralamat di ……...……………............................….. RT. ....................… / RW. ………………... Desa / Kelurahan ……………...................……………., Kecamatan ....................................................................… Kabupaten / Kota ……...................……………………, Provinsi …………………............................…………………. Menjadi alamat baru di ……...……………...................................….. RT ……………..…. / RW. ……...………... Desa / Kelurahan ………………………….………., Kecamatan ……………………………….……..…………….. Kabupaten / Kota ………………………………..……, Provinsi ………………………………….……………………. Terlampir kami sampaikan copy dari berkas-berkas yang terkait dengan perubahan-perubahan tersebut. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila dalam keterangan yang saya berikan terdapat hal-hal yang tidak berdasarkan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Mengetahui: Kepala Desa/Kelurahan....



................., ..… ....…………….. ........... Yang membuat pernyataan, Materai 6000



……………..………



……………………….