Surat Pernyataan Keabsahan Data [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR DINAS KESEHATAN



PUSKESMAS CIJUJUNG Jl. Cijujung Desa Cijujung Kecamatan Cibungbulang Kabupaten Bogor – 16630 SURAT PERNYATAAN DAN KEBENARAN DAN KEABSAHAN DATA



Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



:



No. KTP



:



Jabatan



:



Nama Instansi



:



Alamat Instansi



:



Telepon/Fax



:



Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua informasi yang disampaikan dalam seluruh dokumen serta lampiran-lampirannya ini adalah benar dan sah serta merupakan kesatuan yang tidak dapat dipisahkan. Apabila dikemudian hari ditemukan dan/atau di buktikan adanya penipuan/pemalsuan atas informasi yang disampaikan. Maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku. Demikian surat pernyataan kebenaran dan keabsahan data ini dibuat dengan sebenar-benarnya , tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.



Bogor, ……………………………….. Materai Rp.6.000



……………………………………..



DAFTAR HADIR PEMBENTUKAN KELAS IBU DESA GALUGA KECAMATAN CIBUNGBULANG BULAN JANUARI TAHUN 2017 No



Nama Ibu



Suami



Mengetahui, Ka UPF Puskesmas Cijujung



Dr. Kuncahyo Sri Hari Murthi NIP. 19821207.2012.11.1.001



Umu r



Hamil Ke-



Alamat



Bogor, …………………….. Pelapor



Maimunah, S.St NIP. 196910231992032003



TTD