Surat Pernyataan Kebenaran Dan Keabsahan Data Dokumen [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DOKUMEN Yang bertandatangan di bawah ini : Nama Jabatan Nama Instansi Alamat Instansi Telepon/Fax.



: : : : :



……………………………. ……………………………. ……………………………. ……………………………. …………………………….



Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua informasi yang disampaikan dalam seluruh dokumen serta lampiran-lampirannya ini adalah benar dan kesatuan yang tidak dapat dipisahkan. Apabila diketemukan dan/atau dibuktikan adanya penipuan/pemalsuan atas informasi yang kami sampaikan, maka kami bersedia dikenakan dan menerima penerapan sanksi. Demikian surat pernyataan kebenaran dan keabsahan data ini kami buat untuk digunakan secara semestinya dan atas diucapkan terimakasih. Jakarta, 1 Januari 2021 Materai Rp 10.000,-



ASDFGHJK QWERTY Jabatan



SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA DAN KEABSAHAN DOKUMEN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama



:



NIM



:



Tempat/tanggal lahir : Alamat



: :



Nomor telepon/HP



:



E-mail



:



Dengan ini menyatakan bahwa: 1. Data isian pada formulir Data Pribadi adalah sesuai dengan data pada dokumen yang saya miliki. 2. Data dan seluruh dokumen yang saya gunakan untuk memenuhi persyaratan sebagai mahasiswa di UT adalah benar. 3. Ijazah yang saya lampirkan diperoleh dengan cara yang benar dan di terbitkan oleh institusi yang mendapat izin dari instansi yang berwenang. 4. Bila dikemudian hari diketahui bahwa dokumen/ijazah yang saya gunakan palsu/berasal dari institusi yang tidak mendapatkan izin dari instansi yang berwenang maka saya bersedia untuk diberhentikan menjadi mahasiswa UT, dan apabila sudah lulus saya bersedia gelar sarjana dan ijazah atas nama saya dicabut dan dinyatakan tidak sah dan dikembalikan kepada UT. 5. Saya tidak akan menuntut untuk pengembalian biaya yang telah saya keluarkan atas pemberlakuan butir no. 4 oleh UT kepada saya. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa ada tekanan dari pihak manapun juga, dan saya bersedia dituntut di Pengadilan apabila dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan saya ini tidak benar. Jakarta, 1 Januari 2021 Materai 10000



ASDFGHJK QWERTY NIM



SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN Yang bertanda tangan di bawah ini : 1.



Alamat Perusahaan



:



2.



E-mail



:



3.



Jabatan



:



4.



Kelurahan



:



5.



Kecamatan



:



6.



Nama



:



7.



Nama Perusahaan



:



8.



NPWP Perusahaan/Pribadi



:



9.



Telp



:



Menyatakan dengan sesungguhnya : 1. Segala data yang terdapat dalam dokumen permohonan perizinan yang saya ajukan ini adalah benar dan sah 2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah saya sampaikan tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan dan Ketentuan yang berlaku Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan maupun tekanan dari pihak manapun, dan digunakan sebagaimana mestinya. Jakarta, 1 Januari 2021 Pemohon Materai 10.000



(........................................)



SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DOKUMEN



Yang bertandatangan di bawah ini : Nama



: …………………………….…………………………….….



Alamat



: …………………………….…………………………….….



Kelurahan/ Kecamatan



: …………………………….…………………………….….



Nomor Telepon/HP.



: …………………………….…………………………….….



Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua informasi yang disampaikan dalam seluruh dokumen serta lampiran-lampirannya ini adalah benar dan kesatuan yang tidak dapat dipisahkan. Apabila diketemukan dan/atau dibuktikan adanya penipuan/pemalsuan atas informasi yang kami sampaikan, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan dan Ketentuan yang berlaku. Demikian surat pernyataan kebenaran dan keabsahan data ini saya buat untuk digunakan secara semestinya dan atas diucapkan terimakasih. Jakarta, 1 Januari 2021 Materai Rp 10.000,-



ASDFGHJK QWERTY Jabatan