Surat Pernyataan Peserta Osn SD [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN PESERTA Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Nama Lengkap



: Afika Marátus Sholehah



Tempat/Tanggal Lahir



: Yogyakarta, 11 Agustus 2012



Alamat



: Buluwangi



NISN



: 0121213144



Telepon/HP



: 082375862816



Sekolah



: UPT SD Negeri 2 Bulurejo



Nama Orangtua/Wali



: Ahmad Fauzan



Jenis lomba yang diikuti



: Olimpiade Sains Nasional (OSN) SD



menyatakan secara sadar dan sungguh-sungguh atas hal-hal berikut: 1. Mengikuti lomba atas kemauan sendiri dan tanpa paksaan dari siapapun dan pihak manapun serta telah mendapat persetujuan Orangtua/Wali. 2. Bersedia mengikuti lomba dengan jujur dan penuh tanggungjawab. 3. Mematuhi dan mengikuti protokol kesehatan Covid-19 selama mengikuti tes sebagaimana diatur oleh panitia. 4. Bersedia dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan Panitia dan mematuhi semua Keputusan Tim Juri atau Panitia. Apabila saya tidak mematuhi segala ketentuan tersebut, saya dan orang tua/wali bersedia menerima konsekwensinya, sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 5. Apabila terjadi masalah teknis menyangkut komputer/smart phone, listrik, internet/jaringan, dan sarana lainnya, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya. 6. Bersedia didampingi oleh Orangtua/Wali selama mengikuti lomba. 7. Atas akibat dari poin tiga dan empat (3 & 4), saya tidak akan melakukan tuntutan apapun kepada Panitia /Pusat Prestasi Nasional. Surat pernyataan/pakta integritas ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya. Menyetujui, Orang Tua/Wali,



Ahmad Fauzan



Bulurejo, 30 April 2022 Yang menyatakan,



Afika Marátus Sholehah



SURAT PERNYATAAN PESERTA Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Nama Lengkap



: AFIFAH KHOIRIYAH



Tempat/Tanggal Lahir



: Kediri, 05 Januari 2012



Alamat



: Buluwangi



NISN



: 0127068039



Telepon/HP



: 087743236264



Sekolah



: UPT SD Negeri 2 Bulurejo



Nama Orangtua/Wali



: Suroso



Jenis lomba yang diikuti



: Olimpiade Sains Nasional (OSN) SD



menyatakan secara sadar dan sungguh-sungguh atas hal-hal berikut: 1. Mengikuti lomba atas kemauan sendiri dan tanpa paksaan dari siapapun dan pihak manapun serta telah mendapat persetujuan Orangtua/Wali. 2. Bersedia mengikuti lomba dengan jujur dan penuh tanggungjawab. 3. Mematuhi dan mengikuti protokol kesehatan Covid-19 selama mengikuti tes sebagaimana diatur oleh panitia. 4. Bersedia dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan Panitia dan mematuhi semua Keputusan Tim Juri atau Panitia. Apabila saya tidak mematuhi segala ketentuan tersebut, saya dan orang tua/wali bersedia menerima konsekwensinya, sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 5. Apabila terjadi masalah teknis menyangkut komputer/smart phone, listrik, internet/jaringan, dan sarana lainnya, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya. 6. Bersedia didampingi oleh Orangtua/Wali selama mengikuti lomba. 7. Atas akibat dari poin tiga dan empat (3 & 4), saya tidak akan melakukan tuntutan apapun kepada Panitia /Pusat Prestasi Nasional. Surat pernyataan/pakta integritas ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya. Menyetujui, Orang Tua/Wali,



SUROSO



Bulurejo, 30 April 2022 Yang menyatakan,



AFIFAH KHOIRIYAH