Surat Pernyataan Riwayat Kesehatan Peserta [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN RIWAYAT KESEHATAN PESERTA Identitas Siswa Nama Lengka Nama Panggilan No. Hp Kelas Agama Alamat TTL



:………………………………………………………………………... :………………………………………………………………………... :………………………………………………………………………... :………………………………………………………………………... :………………………………………………………………………... :………………………………………………………………………... :………………………………………………………………………...



Identitas Orang Tua/Wali Nama Lengkap :………………………………………………………………………... Pekerjaan :………………………………………………………………………... Alamat :………………………………………………………………………... No. Hp :………………………………………………………………………... Riwayat Kesehatan Penyakit Yang Diderita : 1. 2. 3. (Sudah/Belum) vaksin 1 (Sudah/Belum) vaksin 2 *coret yang tidak perlu



Mojokerto,…. Desember 2021 Mengetahui, Orang Tua/wali



(…………………………….)