Surat Pernyataan BPJS Kesehatan [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN Saya yang menyatakan di bawah ini : Nama Jabatan Alamat



: : :



Dengan ini menyatakan bahwa Saya tidak mendaftar kepesertaan BPJS Kesehatan melalui Perusahaan karena (Sudah menjadi peserta BPJS Kesehatan secara mandiri / Sudah terdaftar kepesertaan BPJS Kesehatan di perusahaan tempat pasangan bekerja / Menjadi peserta PBI dari pemerintah / Sudah menjadi peserta BPJS Kesehatan secara dan ada tunggakan)* Untuk itu Saya membebaskan Perusahaan dari segala tuntutan pihak manapun dan tidak akan melakukan tuntutan kepada Perusahaan baik sekarang maupun di kemudian hari yang mungkin timbul terkait pendaftaran kepesertaan Jaminan Kesehatan Nasional maupun segala akibatnva. Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dan tandatangani dengan sadar, benar dan tanpa paksaan. Jakarta, Yang Menyatakan,



...............................



*Coret yang tidak perlu