Surat Pernyataan Tidak Bersedia Ikut BPJS Kesehatan [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama



:



NIK



:



Tempat tanggal lahir : Alamat Lengkap



:



Unit Kerja / Posisi



:



Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak bersedia mengikuti kepesertaan BPJS Kesehatan di PT. Mega Ratu Walet, tempat saya bekerja saat ini. Segala peristiwa/kejadian yang berkaitan dengan BPJS Kesehatan ini akan menjadi tanggungan saya sendiri dan tidak akan menuntut apapun kepada PT. Mega Ratu Walet. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa adanya paksaan dari pihak manapun



Deli Serdang, ……………………………… 2019 Yang membuat pernyataan,



(



)