Surat Pernyataan Tidak Ikut BPJS Kes Dan Naker (PKWT Project) [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN



Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama NIK Jabatan Penempatan Alamat



: : : : :



Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya atas keinginan dan kesadaran sendiri tidak ikut didaftarkan sebagai peserta BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan di PT ………………, atas hal tersebut dengan ini bersedia menerima konsekuensi sebagai berikut : 1. PT…………… dibebaskan dari tuntutan dari pihak manapun, termasuk dari kantor BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan atas masalah ini. 2. Bila karyawan/i atau keluarganya sakit dan/atau kecelakaan kerja, seluruh biaya akan ditanggung sendiri oleh karyawan/I dan bukan merupakan tanggung jawab dari PT……………………. Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun dan telah saya tanda tangani diatas materai cukup.



Jakarta, ____________ Yang menyatakan,



Materai 6000



_________________ Nama lengkap



___ 2019