Surat Penonaktifan BPJS Kes [PDF]

Citation preview

PENGAJUAN NON AKTIF



Nomor : 101/PWP-HrdGa/VII/2021 Perihal : Permohonan Penonaktifan Peserta Kepersertaan BPJS Kesehatan Yth. Kepala Cabang BPJS Kesehatan Ditempat



Gresik, 01 Juli 2021



Bersama ini kami mengajukan penonaktifan pekerja dari PT. Power Pack Industrial Solution dengan alasan Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) dengan data sebagai berikut : No



Penyebab PHK



Jumlah pekerja



1



Meninggal dunia



-



2



Berakhir masa kerja berdasarkan perjanjian kerja



-



3



Mengundurkan diri



1



4



PHK yang sudah ada putusan Pengadilan Hubungan Industrial, dibuktikan dengan putusan/akta pengadilan hubungan industrial.



-



5 6 7



PHK karena penggabungan perusahaan, dibuktikan dengan akta notaris PHK karena perusahaan pailit atau mengalami kerugian dibuktikan dengan putusan kepailitan dari pengadilan PHK karena Pekerja mengalami sakit yang berkepanjangan dan tidak mampu bekerja, dibuktikan dengan surat dokter



-



Terlampir row data pekerja yang diusulkan untuk dinonaktifkan dan dokumen pendukung yang membuktikan alasan pemutusan hubungan kerja. Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan Kerjasama yang baik selama ini diucapkan terimakasih.



Plant Manager



Singgih Prasetyo



Page 1



DATA KARYAWAN



Lampiran surat Nomor Tanggal



: 101/PWP-HrdGa/VII/2021 : 01 Juli 2021



Data Pekerja yang diusulkan untuk dinonaktifkan tanpa Jaminan Pelayanan Kesehatan. No 1



Nama Karyawan Nurul Huda



No Kepesertaan JKN KIS 1539872706



No Pegawai



No Handphone



Alasan Pemutusan Hubungan Kerja (PHK)



081330399152



Mengundurkan Diri



Terhitung mulai Tanggal 30-Jun-21



Plant Manager



Singgih Prasetyo



Page 2



Tanda tangan pekerja