Surat Rujukan BPJS Kesehatan [PDF]

Citation preview

Divisi Regional : Reginal X - MANADO Kantor Cabang : Ternate



Rujukan Puskesmas SURAT RUJUKAN PESERTA



No. Rujukan : No. Urut Puskesmas



Bulan



Tahun



: Gorua



Kabupaten/Kota : Halmahera Utara



Kode



: 04160002



Kode



: ………....



Kepada Yth. : TS dr. Poli ……………………. : ………………………………….



Di RSU



Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita : : …………………………....................…...



Nama



No. Kartu BPJS : ............................................................. Diagnosa



Umur : …… Hari/Bln/Tahun Status :



: .…………………………………………..



(Pese rta) (Suami) (Istri) (Anak)



(L/P)



Telah diberikan : …………………………………………… ............................................................. Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih. Gorua Selatan, .......…………............ 2018 Salam Sejawat



dr. Khusnul Dwi Tyasari



SURAT RUJUKAN BALIK Teman sejawat Yth. Mohon kontrol selanjutnya penderita : Nama



: ……………………………………………………



Diagnosa : ..………………………………………………….. Terapi



: ..…………………………………………………..



Tindak lanjut yang dianjurkan Pengobatan dengan obat-obatan :



Perlu rawat inap



……………………………………..................



Konsultasi selesai



Kontrol kembali ke RS tanggal : …………. Lain-lain : ………………………………….... ........………,...........…….......……… Dokter RS,



( ..........................…………………….. )



Divisi Regional : Reginal X - MANADO Kantor Cabang : Ternate



Rujukan Puskesmas SURAT RUJUKAN PESERTA



No. Rujukan :



2



No. Urut Puskesmas



Bulan



0



1



8



Tahun



: Gorua



Kabupaten/Kota : Halmahera Utara



Kode



: 04160002



Kode



: ………....



Kepada Yth. : TS dr. Poli ……………………. : ………………………………….



Di RSU



Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita : : …………………………....................…...



Nama



No. Kartu BPJS : ............................................................. Diagnosa



Umur : …… Hari/Bln/Tahun Status :



: .…………………………………………..



(Pese rta) (Suami) (Istri) (Anak)



(L/P)



Telah diberikan : …………………………………………… ............................................................. Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih. Gorua Selatan, .......…………............ 2018 Salam Sejawat



dr. Ledy Artha Sihombing



SURAT RUJUKAN BALIK Teman sejawat Yth. Mohon kontrol selanjutnya penderita : Nama



: ……………………………………………………



Diagnosa : ..………………………………………………….. Terapi



: ..…………………………………………………..



Tindak lanjut yang dianjurkan Pengobatan dengan obat-obatan :



Perlu rawat inap



……………………………………..................



Konsultasi selesai



Kontrol kembali ke RS tanggal : …………. Lain-lain : ………………………………….... ........………,...........…….......……… Dokter RS,



( ..........................…………………….. )