Surat Rujukan Bpjs Kosongan [PDF]

Citation preview

K,Divisi Regional SURABAYA Kantor Cabang



REGIONAL VII MALANG



Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga SURAT RUJUKAN PESERTA No. Rujukan



:



Puskesmas/Dokter Keluarga



:



Kabupaten/Kota



:



KOTA BATU



Kepada Yth. TS dr. Poli



: ……………………………..



Di RSU



: ……………………………..



Kode



:



Kode



:



Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :



Nama



: ………………………………..



Umur : ……………Tahun ………………………… ( t t l )



No. Kartu BPJS



:…………………………………



Status :



Diagnosa



: ………………………………..



Telah diberikan



:



Utama/Tanggungan



(L/P)



………………………………



Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih. Salam sejawat, ……………………………….



Dokter Puskesmas



SURAT RUJUKAN BALIK Teman sejawat Yth. Mohon kontrol selanjutnya penderita : Nama



:



………………………………………



Diagnosa



:



…………………………………………………………………………………….................



Terapi



:



…………………………………………………………………………………………………



Tindak lanjut yang dianjurkan Pengobatan dengan obat-obatan



Perlu rawat inap



……………………………………………………



Konsultasi selesai



…………………………………………………… Kontrol



kembali ke RS tanggal : …………………… Lain-lain : ………………………………… ………………… tgl ………………..………. Dokter RS,



( ……………………………………. )



Divisi Regional SURABAYA Kantor Cabang



REGIONAL VII MALANG



Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga SURAT RUJUKAN PESERTA No. Rujukan



:



Puskesmas/Dokter Keluarga



: Puskesmas Beji



Kode



:



Kabupaten/Kota



: Kota Batu



Kode



:



Kepada Yth. TS dr. Poli



:



Di RSU



:



Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :



Nama



:



Umur :



No. Kartu BPJS



:



Status :



Diagnosa



:



Telah diberikan



:



Tahun ………………………… ( t t l )



(L/P)



Utama/Tanggungan



………………………………



Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih. Salam sejawat,



2016



Dokter Keluarga / Puskesmas



SURAT RUJUKAN BALIK Teman sejawat Yth. Mohon kontrol selanjutnya penderita : Nama



:



………………………………………



Diagnosa



:



…………………………………………………………………………………….................



Terapi



:



…………………………………………………………………………………………………



Tindak lanjut yang dianjurkan Pengobatan dengan obat-obatan



Perlu rawat inap



……………………………………………………



Konsultasi selesai



…………………………………………………… Kontrol



kembali ke RS tanggal : …………………… Lain-lain : ………………………………… ………………… tgl ………………..………. Dokter RS,



( ……………………………………. )