13 0 104 KB
KLINIK PENGOBATAN “TRIO HUSADA” Jl. Ikan Tombro Barat No. 47 (0341) 417528/ 483861 Malang
NO : 01 / SK / KLINIK T.H /V/2016
SURAT KETERANGAN KEMATIAN Dengan ini menerangkan bahwa ; Nama : Tn. Sodikin Umur : 44 Th Diagnosa : Hemorroid Alamat : Jl. Monstera, Leduk - Prigen Yang bersangkutan benar – benar dinyatakan telah meninggal dunia pada : Hari/ tanggal : Senin, 09 Mei 2016 Pukul : 07.30 WIB Demikian pemberitahuan ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Malang, 09 Mei 2016 Direktur Klinik TRIO HUSADA
( _________________ )