Surat Pernyataan Meninggal Dunia [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat/ Tgl. Lahir Jenis Kelamin Bangsa/Agama Pekerjaan Tempat Tinggal



: HERTINI SITEPU : Damak Urat /14 Januari 1982 : Perempuan : Indonesia/Islam : Mengurus Rumah Tangga : Dusun IV Desa Sipispis Kecamatan Sipispis Kabupaten Serdang Bedagai



Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa Suami Saya : Nama Umur Jenis Kelamin



: SARMEIDI SARAGIH GARINGGING : 23 Tahun : Laki – Laki



Telah Meninggal Dunia Pada : Hari



: Jum’at



Tanggal



: 26 Oktober 2002



Di



: Rumah



Disebabkan Karena



: Sakit



Demikian surat pernyataan ini telah saya buat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dan apabila surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan undang-undang dan hukum yang berlaku



Sipispis , 06 Desember 2016 Saya Yang Membuat Pernyataan Materai Rp. 6.000 HERTINI SITEPU