Surat Keterangan Meninggal Kosongan [PDF]

Citation preview

KLINIK UMUM JEPARA Jl. Sultan Hadlirin No. 8 Mantingan Tahunan Jepara Telp. (0291)593048



NO : 01 / SK / KLINIK T.H /V/2016



SURAT KETERANGAN KEMATIAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : dr. Nurul Putri Fitriani Jabatan : Dokter Klinik Umum Jepara Dengan ini menerangkan bahwa ; Nama : Tn. MUKSIN Umur : 79 Th Diagnosa : Alamat : Tegal Sambi RT 05 RW 02 Yang bersangkutan benar – benar dinyatakan telah meninggal dunia pada : Hari/ tanggal : Selasa, 06 Agustus 2019 Pukul : 12.45 WIB Demikian pemberitahuan ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.



Jepara, 06 Agustus 2019 Dokter Klinik Umum Jepara



( _________________ )