Surat Permohonan Santunan Meninggal Dunia [PDF]

Citation preview

Lampiran Peraturan Direksi Nomor : Tanggal : Kepada Yth. KM .............. Yth. Pimpinan Wilayah ......... PT. Pegadaian {Persero} Di ................................ PERMOHONAN SANTUNAN MENINGGAL DUNIA Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat/Tgl Lahir Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat Hubungan Keluarga



: : : : : : :



................................................................ ................................................................ ................................................................ ................................................................ ................................................................ ................................................................ ................................................................



Dengan ini mengajukan permohonan santunan Meninggal Dunia atas nama : Nama : ................................................................ NK : ................................................................ Jabatan : ................................................................ Unit Kerja : ................................................................ Tempat/Tgl Lahir : ................................................................ Jenis Kelamin : ................................................................ Hubungan Keluarga : ................................................................ Tanggal Meninggal Dunia : ................................................................ Tempat M Dunia (RS/Rumah) : RS ........................................... (Rumah) Sebab Meninggal Dunia : Sakit/Kecelakaan Bersama ini saya lampirkan pendukung sbb: a. Asli Surat Kematian dari Rumah Sakit atau foto copy yang di ........ oleh Rumah Sakit atau; b. Asli Surat Kematian dari Kelurahan atau foto copy yang di ...... oleh Kelurahan; c. Foto copy Surat Nikah yang dilegalisir d. Foto copy Kartu Keluarga yang dilegaliris e. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) ........ dan Ahli Waris Demikian Permohonan Santunan Meninggal Dunia ini saya buat untuk dapat ........................................ Mengetahui Atasan Langsung



NIK



Hormat Saya ......................