Surat Pernyataan Praktik Mandiri Bidan [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN PRAKTIK MANDIRI BIDAN Ni Ketut Karti Amd Keb



Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat, tanggal lahir Alamat



: Ni Ketut Karti : Jembrana , 23 Desember 1963 : Jalan Mahoni no 90 Dsn krajan rt/rww 01/03 Pesucen – Kalipuro



Dengan ini menyatakan bahwa: 1. Semua dokumen foto copy yang saya serahkan dalam rangka pengajuan berkas untuk mendapatkan rekomendasi operasional yang dikeluarkan pada tanggal 2018 adalah benar dan sesuai dengan aslinya 2. Apabila ada ketidaksesuaian antara dokumen yang diajukan dengan kenyataan yang ada di Praktik Mandiri Bidan Ni Ketut Karti Amd Keb, maka secara otomatis rekomendasi operasional untuk Praktik Mandiri Bidan Ni ketut Karti, tertanggal dinyatakan tidak berlaku lagi 3. Kami dari Praktik Mandiri Bidan Ni ketut Karti Amd Keb bersedia sewaktu – waktu dan tanpa pemberitahuan dilakukan monitoring evaluasi dan audit sarana dan prasarana oleh Dinas Kesehatan kabupaten Banyuwangi, Disesuaikan dengan dokumen yang telah diajukan saat mengurus perijinan 4. Kami dari bidan Ni Ketut Karti bersedia menandatangani berita acara pemeriksaan dari hasil monitoring & evaluasi yang dilakukan dinas kesehatan 5. Apabila dari hasil audit menunjukkan ketidaksesuaian antara fakta di lapangan dengan dokumen yang kami ajukan saat mengurus perijinan Praktik Mandiri Bidan, maka kami dari Praktik Mandiri Bidan Ni Ketut Karti Amd Keb bersedia menerima sanksi berupa pencabutan Rekomendasi ijin operasional dan penutupan kegiatan usaha Praktik Mandiri Bidan . Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Dan saya siap menerima konsekuensi hukum apabila dokumen – dokumen yang saya ajukan tidak sesuai fakta di lapangan.



Banyuwangi, Bidan Pemohon (Ni Ketut Karti Amd Keb)