Surat Pernyataan Pupr [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Nomor Peserta Tes Nomor Induk Kependudukan Tempat, Tanggal Lahir Agama Alamat Tempat Tinggal



: : : : : :



Merry Fitriana, S.T. 1106125703940002 Banda Aceh, 17 Maret 1994 Islam Jln. T. Nyak Arief Pante Kulu No. 82, Barabung, Darussalam, Aceh Besar, Aceh



Dengan ini saya menyatakan bahwa : 1. Benar-benar memenuhi ketentuan persyaratan Seleksi Pengadaan CPNS Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Tahun 2017. 2. Semua kelengkapan dokumen yang diunggah (diupload) pada saat pendaftaran Seleksi Pengadaan CPNS Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Tahun 2017 adalah benar sesuai dengan aslinya. 3. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih. 4. Bebas dari penyalahgunaan Narkoba, Psikotropika dan Zat Adiktif lainnya dan tidak pernah terlibat tindak pidana terkait penyebaran Narkoba, Psikotropika dan Zat Adiktif lainnya. 5. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, prajurit TNI, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta. 6. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, prajurit TNI, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia. 7. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis. 8. Tidak sedang terikat perjanjian/kontrak kerja dengan instansi pemerintah/swasta lain. 9. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat. 10. Bersedia menjalani ikatan dinas selama 5 tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan sebagai CPNS di Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dibatalkan keikutsertaan dan/atau kelulusan dalam proses seleksi, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.



Banda Aceh, September 2017 Yang membuat pernyataan,



MATERAI 6000 (Merry Fitriana, S.T.)



MATERAI 6000