Surat Pernyataan Seorang Perjaka [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini; Nama lengkap



: …………………………………………………..…..



Tempat / Tanggal lahir



: …………………………………………………..…..



Alamat



: …………………………………………………..….. …………………………………………………..…..



Pekerjaan



: …………………………………………………..…..



Agama



: …………………………………………………..…..



Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya benar-benar berstatus Perjaka atau belum pernah menikah dimanapun, kapanpun dan dengan siapapun. Apabila saya menyalahi / membuat surat ini tidak sesuai dengan keadaan / status saya yang sebenarnya maka saya siap dituntut sesuai denga peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Kesatuan Republik Indonesia. Demikian surat peryataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat dan sadar, tanpa ada paksaan dari siapapun dan pihak manapun, serta untuk digunakan seperlunya dan sebagaimana mestinya. ................, .............................. Yang Menyatakan



( …………………………… )