Surat Pernyataan Talak [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN TALAK / CERAI Yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing : Nama Tempat tgl lahir Agama Pekerjaan Alamat



: FREDI Bin RIYADI : Jatirenggo, 07-04-1987 : Islam : Buruh Harian Lepas : Dsn. Jatirenggo Rt. 001 Rw. 005 Pekon Waluyojati Kec. Pringsewu Kab. Pringsewu (Yang selanjutnya disebut sebagai Pihak I / Suami ) Nama Tempat tgl lahir Agama Pekerjaan Alamat



: WAHYUNINGSIH Binti BAHRUDIN : Sarimulyo, 03-01-1988 : Islam : Mengurus Rumah Tangga : Dsn. Jatirenggo Rt. 001 Rw. 005 Pekon Waluyojati Kec. Pringsewu Kab. Pringsewu ( Yang selanjutnya disebut sebagai Pihak II / Isteri )



Menyatakan dengan sebenarnya-benarnya bahwa : 1. Pihak I (Suami) telah menjatuhkan Talak I (Satu) kepada Pihak II (Isteri). 2. Pihak II (Isteri) menerima apa yang menjadi keputusan Pihak I (Suami). 3. Kedua belah pihak telah mengadakan kesepakatan tidak bisa meruskan kehidupan berumah tangga dengan alasan sudah tidak ada saling kecocokan. 4. Perihal yang menyangkut harta bersama/gono gini diselesaikan dengan cara kekeluargaan. Demikianlah Surat Pernyataan ini kami buat dalam keadaan sadar sehat jasmani maupun rohani tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan di kemudian hari tidak akan saling menuntut dalam bentuk apapun. Surat pernyataan ini dapat kami pertanggung jawabkan dan dapat dipergunakan sebagaimana perlunya. Waluyojati, 25 Januari 2019 Pihak II/ Istri



Pihak I / Suami MATERAI 6000



WAHYUNINGSIH



FREDI



Saksi-saksi:



Saksi-saksi:



1. ....................... : ( ....................... )



1. ............................... : ( ........................ )



2. ....................... : ( ....................... )



2. ............................... : ( ........................ ) Mengetahui Kepala pekon waluyojati



GUNAWAN



SURAT PERNYATAAN TALAK / CERAI Yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing : Nama Tempat tgl lahir Agama Pekerjaan Alamat



: SUDARMANTO BIN NURYADI : Jawa, 12-12-1981 : Islam : Karyawan Swasta : Sarimulyo RT. 001 RW. 003 Pekon Waluyojati Kec. Pringsewu Kab. Pringsewu (Yang selanjutnya disebut sebagai Pihak I / Suami ) Nama Tempat tgl lahir Agama Pekerjaan Alamat



: SITI KOMARIYAH BINTI PONIDI : Sarimulyo, 11-07-1984 : Islam : Mengurus Rumah Tangga : Sarimulyo Rt. 001 Rw. 003 Pekon Waluyojati Kec. Pringsewu Kab. Pringsewu ( Yang selanjutnya disebut sebagai Pihak II / Isteri )



Menyatakan dengan sebenarnya-benarnya bahwa : 5. Pihak I (Suami) telah menjatuhkan Talak I (Satu) kepada Pihak II (Isteri). 6. Pihak II (Isteri) menerima apa yang menjadi keputusan Pihak I (Suami). 7. Kedua belah pihak telah mengadakan kesepakatan tidak bisa meruskan kehidupan berumah tangga dengan alasan sudah tidak ada saling kecocokan. 8. Perihal yang menyangkut harta bersama/gono gini diselesaikan dengan cara kekeluargaan. Demikianlah Surat Pernyataan ini kami buat dalam keadaan sadar sehat jasmani maupun rohani tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan di kemudian hari tidak akan saling menuntut dalam bentuk apapun. Surat pernyataan ini dapat kami pertanggung jawabkan dan dapat dipergunakan sebagaimana perlunya. Waluyojati, 16 November 2018 Pihak II/ Istri



Pihak I / Suami MATERAI 6000



SITI KOMARIYAH



SUDARMANTO



Saksi-saksi:



Saksi-saksi:



3. ....................... : ( ....................... )



1. ............................... : ( ........................ )



4. ....................... : ( ....................... )



2. ............................... : ( ........................ ) Mengetahui Kepala pekon waluyojati



PURWONO