Surat Pernyataan Tidak Asuransi Mobil [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN TIDAK ASURANSI MOBIL



Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama



:



Pekerjaan



:



Alamat



:



Dengan ini menyatakan bahwa kendaraan saya degan data seagai berikut : No Polisi



:



Nama di STNK



:



Merk / Jenis Kendaraan



:



Tahun Pembuatan



:



No Rangka



:



No Mesin



:



Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kendaraan bermotor saya dengan data-data tersebut di atas, tidak diasuransikan pada asuransi manapun. Demikian SURAT PERNYATAAN ini di buat dengan sebenarnya, untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.



Palembang, . . . . .



( Pemilik Kendaraan



)